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糖尿病足切不可卧床休养,糖尿病足的危险因素及治疗

浏览次数:15893发布时间:2016年06月21日来源:天津长征医院

糖尿病足(diabeticfoot,DF)是糖尿病严重慢性并发症之一,且是非创伤性截肢的主要原因,据报道,糖尿病足溃疡及坏疽约占全球1.5亿糖尿病患者的15%,因糖尿病足截肢患者是非糖尿病患者的15-46倍。


每年全世界有超过100万糖尿病足患者需要截肢,专家预测,到2010年,我国的糖尿病(DM)患者将达到6000万。DF患者数达到糖尿病患者的49.5%,截肢者占了非外伤性下肢截肢患者的50%。且一旦一侧肢体施行截肢,有50%患者另一侧肢体5年内也不得不截肢。因此DF的预防重于治疗,且早期预防确实有效。


一、糖尿病足病的危险因素


糖尿病足病高危人群包括存在周围神经病变和周围血管病变的患者;有足部溃疡史者;足部畸形,如爪形趾、夏科氏足;胼胝形成;失明或视力下降;肾脏病变(尤其是慢性肾功能衰竭);老年(尤其指独身者);难以独立触及足部者;缺乏糖尿病的相关知识者;Semmes-Weinstein单尼龙丝(SWM)测定结果阳性者。


二、早期临床表现


1、皮肤表现;皮肤营养不良、干燥、无汗、变脆而无弹性、皮温下降、皮色变暗、毛发脱落、部分病人自发性起水泡、逐渐糜烂、溃破、坏疽。


2、肌肉:萎缩。屈伸肌失去正常的牵引、张力平衡。


3、骨骼:可致趾间关节弯曲形成弓形足、槌状趾、鸡爪趾等足的畸型。并可引起韧带断裂、多发性骨折,形成夏科氏关节。骨质疏松,易发生病理性骨折。


4、神经病变:手足麻木刺痛,烧灼痛或感觉丧失,休息痛、夜间痛。


5、血管:足背动脉搏动减弱或消失,间歇性跛行等。


6、糖尿病足坏疽


湿性坏疽:最常见,多发生在肢端动、静脉同时受阻,皮肤肿胀、溃烂、有脓性分泌物、疼痛。


干性坏疽:多发生在肢端动脉及小动脉粥样硬化,血管狭窄或动脉血栓形成、皮肤变黑、干枯、疼痛消失。


混合性坏疽:同一足的不同部位呈现干性或湿性坏疽,一般病情较重、坏疽面积较大。


三、糖尿病足病变的分级


DF的经典分级方法为Wagner分级法,共分6个级别:0级有发生足溃疡因素,目前无溃疡;1级表面有溃疡、临床上无感染;2级较深的溃疡、常合并软组织炎、无脓肿或骨的感染;3级深度感染,伴有骨组织病变或脓肿;4级局限性坏疽(趾、足跟或前足背);5级全足坏疽。


四、检测方法


1糖尿病神经病变检查


(1)生物震感阈测量仪;


(2)单丝法。


2糖尿病血管病变检查


⑴应用多普勒测踝肱指数判断缺血程度;


⑵彩色多普勒;


⑶磁共振血管造影:提供下肢动脉的解剖图像、血流速度和方向等血流动力学指标,反复检查,较精确;


⑷螺旋CT血管造影:操作简单、安全、无创、分辨率高,部分替代传统的血管造影,为无创性血管造影的主要手段之一;


⑸血管造影:仍然是诊断的金指标,可提供精确的解剖图像,为手术、介入提供依据。


⑹经皮的氧分压(TcPO2)测定可能是下肢缺血性病变的重要临床指征。


五、治疗


1、糖尿病足的基础治疗


(1)合理的膳食结构:膳食结构要合理;饮食结构调整,总量要控制;进食充足的蔬菜和低糖水果;保持患者大便畅通;

(2)戒烟戒酒,可以减少动脉硬化的发生,减少缺血的发生,减少糖尿病足的发生。


2、糖尿病足的一般治疗


(1)严格控制血糖、血脂和血压,如果饮食控制和服降糖药能达到满意的效果,就不一定用胰岛素治疗,尽可能使血糖接近或达到正常,如效果不佳,可静脉使用胰岛素。积极纠正低蛋白症、水肿等不利因素。


(2)支持对症治疗:糖尿病足溃疡患者最好的治疗是卧床休息,包括限制活动,减少体重负荷,抬高患肢,以利于下肢血流回流。若不能卧床休息,患者需要选择合适的鞋具。合适的鞋具是减少外伤溃疡和截肢的主要因素,其关键作用已得到广泛承认。矫形鞋按照功能分为以下3类:第一,增高鞋,用于下肢缩短畸形患者,缩短<2.5cm只需要加高鞋跟,≥2.5cm且<14cm需要加高鞋跟和鞋底,≥14cm需要增高假足;


(3)合理护理,加强患者对此病的认识。


3、改善循环缺血与周围血管病变是糖尿病足病的重要病理基础,因而恢复足部的循环是贯穿治疗糖尿病足的重要环节。


4、营养神经和抗氧化治疗:大量研究证实,糖尿病患者体内存在氧化应激增强,而氧化应激可能通过微血管损害影响神经微循环。α-硫辛酸(商品名奥力宝)是保护β细胞,治疗神经病变等并发症的多功能强效氧化应激抑制剂。此外,还可大剂量使用维生素C、维生素B1,维生素B12(弥可保、甲钴铵)和维生素E营养神经,促进损伤神经的修复。


5、积极控制感染感染是糖尿病足的主要威胁,因此,强力抗感染是阻止病情发展的关键措施。通常治疗初期,在未知病原菌的情况下,应选择广谱抗菌药物,常用头孢类、喹诺酮类等联合用药,对于危及肢体的感染,可选择泰能。明确病原菌后,应根据药敏结果,调整抗菌药物。


6、糖尿病足病溃疡创面的局部处理


7、皮肤替代物与皮肤移植


8、糖尿病足病的骨科治疗糖尿病足病的骨科治疗方法主要有:

(1)足部溃疡的修复矫形术,如单纯屈肌腱切断术、屈肌腱切断术,感染骨切除术、趾伸肌腱延长术、屈肌腱移位术、近侧趾间关节成形术及皮瓣移植等。


(2)截趾/截肢术:手术指征为坏疽、感染或败血症危及生命。手术原则:年轻患者尽可能降低截肢平面,高龄者则应确保切口I期愈合。

截趾/截肢术平面的确定取决于血管闭塞的程度、范围及侧支循环重建的程度等。常用术式有:足趾切除术、经骨截趾术、经足中部截肢术、踝部截肢术、小腿截肢术、膝关节截肢术和大腿截肢术。


9、减压治疗目标在于减少不必要的机械压力(压力、骨折、剪切力);让患者选择合适的鞋袜和矫形鞋。常见减压技术有:特制鞋垫、鞋和靴子,石膏托、吊带、拐杖/助行器械、轮椅和休息等方式。


糖尿病足溃疡是一种严重、难以愈合的溃疡,它的治疗需要多学科的相互配合。积极治疗糖尿病、做好下肢远端的保护、有效预防糖尿病足的发生是关键。尽最大可能促进糖尿病足溃疡愈合,防止进一步损伤,降低截肢风险,切实提高糖尿病患者的生活质量。在控制血糖的基础上,针对糖尿病足溃疡的病因,采用循证医学方法,借鉴国外科研新成果,作规范化的综合治疗,才能减少糖尿病足的发生率,降低截肢率。


六、糖尿病足的预防


首先,良好的血糖控制是预防糖尿病足的基础。及时控制高血糖,高血脂。


其次,减少受压和感染的危险因素是预防足溃疡发生的根本措施。及时治疗足部疾患,穿合适的鞋袜。


再有,早期发现病情变化是糖尿病足预防的关键。糖尿病患者要养成每天检查脚的好习惯,及时发现病变及时治疗。


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乔树芳副主任医师
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