阜阳市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施细则

　　第一章 总则

　　第一条 根据《阜阳市人民政府办公室关于印发阜阳市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施办法（试行）的通知》（阜政办〔2019〕18号）（以下简称《实施办法》）、《安徽省医疗保障局关于印发安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施细则（试行）》（皖医保发〔2019〕11号）（以下简称《实施细则》）要求的规定，制定本细则。

　　第二章 基本医疗保险门诊保障待遇

　　第二条在参保县市区域内协议定点的基层医疗卫生机构（含二级乡镇卫生院或社区卫生服务中心等）、一级及以下定点医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站、社区诊所等）发生的普通门诊医药费用纳入基本医保报销范围。

　　第三条  为满足慢性病治疗需要及国家谈判药品供应保障，由市局统一组织，在各县（市、区）确定2家符合条件的定点零售药店，提供门诊购药和直接结算服务。

　　第四条  普通门诊政策范围内医药费用是指符合《安徽省基本医疗保险药品目录》《安徽省基本医疗保险医疗服务项目目录》（以下简称“两个目录”）规定的纳入报销范围的医药费用。

　　普通门诊报销在参保县市区域内一级及以下医疗机构发生的普通门诊医药费用报销比例为55%。同时以户为单位，年度报销限额220元/人，家庭成员间可统筹使用。

　　第五条  常见慢性病和特殊慢性病门诊政策范围内医药费用是指符合常见慢性病和特殊慢性病用药及诊疗目录规定的费用。《常见慢性病和特殊慢性病用药及诊疗目录》另行印发。

　　省内医疗机构发生的常见慢性病门诊医药费用报销比例60%，1个保险年度报销限额5000元（各病种年度起付线、限额另行制定），罹患多种慢性病且已登记入慢性病证者，每增加一个病种，年最高限额增加500元。省外医疗机构发生的常见慢性病门诊医药费用按大额门诊报销。

　　省内、外医疗机构发生的特殊慢性病门诊医药费用按当次就诊医疗机构普通住院政策报销，年度内按就诊最高类别医疗机构计算1次起付线，年底1次报销。

　　第六条  符合省残联等4部门《关于对参加新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的残疾人装配辅助器具给予补助的意见》（皖残联〔2009〕4号）规定的残疾人，凭定点装配机构辅助器具装配单及发票回参保地经办机构办理报销。报销比例调整为50%（不设起付线），单次报销限额调整为：每具大腿假肢1700元，每具小腿假肢800元，每只助听器3500元。

　　第七条  参加城乡居民基本医保的18周岁以下苯丙酮尿症及四氢生物蝶呤缺乏症的患者，在省内省级或市级妇幼健康服务机构门诊就诊，其医药及专用食品费用纳入基本医保报销范围，不设起付线，按65%的比例报销，年度累计报销限额分别为1.5万元、2万元。患者凭门诊病历、处方和发票，回当地医保经办机构办理报销。

　　第八条  在校大学生普通门诊保障待遇，可继续执行原有的普通门诊统筹资金学校包干使用办法。

　　第三章 基本医疗保险住院保障待遇

　　第九条  普通住院政策范围内医药费用是指符合 “两个目录”和“负面清单（不予报销项目）”（见附件）规定的纳入报销范围内的医药费用。

　　报销金额 =（政策范围内医药费用－起付线）×报销比例。年度累计报销金额不超过30万元。

　　第十条  上年度次均费用接近上一级别医疗机构，是指某医疗机构合理收治病例的次均住院费用达到上一级别医疗机构次均费用的80%及以上。按年度实行动态调整，报省医保局备案后统一发布。

　　第十一条  在省外医疗机构住院治疗，通过国家平台结算的，执行就医地医保目录，参保地待遇政策；非国家平台结算的，执行参保地医保目录和参保地待遇政策。

　　第十二条  保底报销执行“负面清单(不予报销项目)”（见附件）制度。

　　第十三条  参保城乡居民住院按次扣减起付线，但确需分疗程间断多次住院治疗的特殊慢性病、白血病、脑瘫康复等患者在同一医院多次住院治疗的，参保年度内只计一次起付线。

　　第十四条  急诊急救的情形，依据参保患者首诊病历或其他相关证明材料认定是否降低报销比例。

　　第十五条  参保人员务工（经商）地、长期居住地，可以依据务工地、经商地、长期居住地提供的劳动合同、居住证或其它工作、生活相关材料认定是否降低报销比例。

　　第十六条  对于城乡低保户、特困人员、重点优抚对象、计划生育特殊困难家庭等困难群体起付线和报销政策按现行有关规定继续执行。

　　第十七条  参保人员捐赠器官或组织的住院医药费用享受普通住院报销待遇。

　　第十八条  执行普通住院政策的分娩合并症或并发症，原则上是指妊娠期或分娩期发生的病情严重且费用较高的情形，轻微并发症或合并症仍执行定额补助政策。

　　第十九条  省外非即时结报普通住院报销，继续执行省外非预警医院及省外预警医院住院现有报销政策。

　　第二十条  意外伤害报销。意外伤害不实行即时结报。

　　一、明确有他方责任的意外伤害（交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、服毒、工伤、医疗事故以及其他存在第三方责任等情形）住院医药费用不予报销；

　　二、明确无他方责任的意外伤害（摄入异物、蛇咬伤、蜂蜇伤、溺水、在田间从事农业生产劳动中驾驶农用机械造成的无责任意外伤害、≤7岁儿童和≥70岁的老人无责任意外伤害等），由经办机构审核认定公示后，按同类别医院普通住院报销比例报销。

　　三、无法确定他方责任的意外伤害住院医药费用报销办法：

　　（一）以下情形为无法认定：

　　1.县外务工人员在外地受伤，无法核实其真实性的；

　　2.驾驶非机动车辆意外受伤，并无法提供有效证据的；

　　3.无法确定是否由疾病导致的外伤；

　　4.在工作场所发生的无法确定责任的意外伤害；

　　5.其他无法确定责任的情形。

　　（二）无法认定意外伤害报销。其住院医药费用中的合规费用的起付线以上部分，报销比例40%，年度封顶3万元，不享受大病保险报销政策。

　　四、因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按普通住院报销政策执行，申请报销者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。

　　住院意外伤害报销需提供材料：身份证、当次意外伤害住院医药费用发票原件、费用清单和病历复印件（加盖经治医院公章），并如实填写《***居民医保外伤调查核实表》（供有关单位调查使用）。并提供村（居）委会负责人身份证明，做好意外伤害公示。意外伤害首次出院后，以其他疾病住院（与意外伤害无关）所发生的费用，其报销待遇仍按首次住院报销政策执行。

　　兑付意外伤害住院报销款之前，须将患者的姓名、年龄、性别、住址、受伤时间、地点和详细原因、经治医疗机构、住院医药费用、拟报销额等情况公示一个月，接受举报。若接到举报或发现弄虚作假的，按《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》相关规定，追回报销金，并追究相关责任人的责任。

　　自行购买商业医疗保险的参保人员发生的医药费用，应基本医保报销后再凭相关单据到商业保险公司申请报销。

　　第四章 大病保险保障待遇

　　第二十一条  大病保险合规费用实行“负面清单”（见附件）制度。一个保险年度内，参保人员负担的合规医药费用累计超过大病保险起付线的部分，大病保险基金分费用段按比例报销，年度封顶30万。

　　大病保险报销金额=（参保患者住院及特殊慢性病门诊年度累计医药费用—负面清单费用—基本医保已报销金额—基本医保起付线—大病保险起付线）×分段报销比例。

　　第五章 附 则

　　第二十二条  建档立卡贫困人口医保报销政策继续按照《安徽省人民政府关于健康脱贫工程的实施意见》（皖政〔2016〕68号）及国家医保局、财政部《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2019〕30号）、《阜阳市农村贫困人口综合医疗保障制度实施方案》等三个配套文件的通知（卫规财〔2016〕521号）及关于印发《阜阳市农村贫困人口慢性病门诊补充医疗保障实施方案》的通知（卫农〔2017〕184号），等有关文件执行。

　　第二十三条 住院按病种付费政策暂按《关于进一步推进省级新农合按病种付费工作的通知》(卫办秘〔2018〕451号）、《阜阳市市级医院按病种付费病种及费用调整情况的通知》（卫农〔2018〕265号）执行；透析治疗的肾功能不全等按病种付费的特殊慢性病门诊继续执行现行政策。

　　第二十四条  本《实施细则》自2019年7月1日起施行，未尽事宜，另行补充规定。本办法由阜阳市医疗保障局负责解释。