市直医疗保险病人如何办理门诊特定项目

　　一、办理程序

　　1、个人申报病史资料：申请人一般于每年11月份向所选择的定点医院的医保科提出办理申请，提供有关病史资料原件及复印件，如出院小结、近期检查报告单、门诊病历等，符合医保规定的填写门诊特定项目《申报登记表》及就诊卡。

　　2、门诊特定项目实行专家评审制一年办理一次（门诊放化疗的恶性肿瘤病人和血透病人可随时办理）。可以申请办理门诊特定项目的慢性病主要有九种，病种及定额分别为恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能不全血透、器官组织移植使用抗排斥药、系统性红斑狼疮（以上四种可按本人医保最高定额6万或18万享受，不做放化疗的恶性肿瘤病人和不做血透的慢性肾功能不全病人为3000元）、高血压三期、冠心病、重度糖尿病（以上三种为3000元）、慢性肝炎（肝硬化）、结核病。传染病患者门诊费用视同门诊特定项目待遇报销，按定医院、定病种、定药品的“三定”要求，在专科医院（第四人民医院）集中收治管理。同时患有两种以上特定病种，一种按定额报销，其它按定额减半报销。

　　3、定点医院诊断审核：定点医院依据疾病诊断标准进行审核，对病史资料欠缺或有疑问的，要求申请人提供有效资料或嘱其进行有关检查，确定符合办理标准的方可办理。为严格执行准入标准，各医院的审核办理质量情况（符合通过率）将与门诊特定项目费用结算挂钩。

　　二、表格填写方式

　　由定点医疗机构经治医生填写“门特”审批表及就诊卡，具体填写方式如下：

　　1、封面由医院医保科负责填写；

　　2、表格第一页和“门特卡”正面有关信息内容由参保申请人如实填写，病史情况一定要填写详细；

　　3、第二页由诊治医生填写，病情诊断依据要详细，诊疗用药方案要具体全面，要求尽量将全年可能涉及用到的所有药品及其用法和疗程都填写到表格上（所用药品必须在《江苏省基本医疗保险药品目录》范围内）。门诊特定项目就诊卡也须由医生填写详细用药方案。

　　4、病人须将与申请项目相关的病史资料及身份证复印双份，粘贴在申请表的第四、五页，然后和同原件及医保病历、门诊特定项目申请表和门特就诊卡一起交至医保科（注意：无须收取医保IC卡）。由医院统一将申请办理的病史材料（含原件）连同申请人的医保病历等相关资料报送市医保中心集中审批。

　　三、就诊与结算管理

　　门诊特定项目病人持医保病历、门诊特定项目就诊卡和IC卡在其办理“门特”的定点医院就医，严格执行“定医院、定病种、定药品”的“三定”管理。不属于特定病种的用药不能在“门特”中报销，每次就诊需认真书写病历，保管好相关检查报告，开药量最长不超过一个月。就诊后在定点医院专用门诊特定项目窗口交费，进入医保微机系统结算。每年根据定额标准按一次住院给予报销，个人应承担统筹基金起付标准（750元）和相应的个人负担比例，应由统筹基金负担的部分由市医保中心与定点医院统一进行结算。

　　四、老“门特”病人年审换卡手续：

　　每年的第四季度起，老“门特”病人持本年度有关就诊病历、检查报告等，到所属定点医院医保科领取新门特卡，请经治医生填写，填好后连同医保本、老“门特”卡、病史资料交到医保科（注意：无须收取医保IC卡），由医院统一报送市医保中心集中审批，原则上不影响下一年度正常使用。