城镇职工基本医疗保险政策

　　1、【基本医疗保险基金支付范围】

　　下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

　　（1）应当从工伤保险基金中支付的；  （2）应当由第三人负担的；（3）应当由公共卫生负担的；  （4）在境外就医的。(5)国家和省规定不予补偿的其他情形。

　　2、【等待期】

　　新参加职工基本医疗保险的灵活就业人员，医疗保险待遇等待期为6个月，即自缴纳基本医疗保险费的次月起，可以使用个人帐户资金，连续缴费满六个月并继续缴纳基本医疗保险费的，享受本市职工医保规定的医疗保险待遇。 单位缴纳的职工医保无等待期。

　　3、【补偿封顶线】

　　从2012年起，职工补充医疗保险（即大病医疗救助，下同）不再设置最高支付限额。职工医保统筹基金最高支付限额按上年度全市职工年均工资和居民人均可支配收入的6倍以上确定，由市人社局会同市财政局研究确定后每年发布一次。

　　2016年度职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额为31万元。职工医疗保险参保人员在结算年度内发生的政策范围内的医疗费用在31万元及其以下的，从职工基本医疗保险基金中按规定支付，31万元以上部分，从职工补充医疗保险基金中按规定支付。

　　4、【住院起付标准】

　　（1）普通住院病人：年度内首次在一、二、三级医疗机构住院的起付标准分别调整为400元、600元、1000元，同一年度内再次及多次住院的，按所住医院起付标准依次递减200元，但最低不低于200元。

　　（2）恶性肿瘤病人放、化疗病人：一年（自然年度）内其住院“起付标准”只支付一次，即一年中首次放、化疗治疗的起付标准按规定执行，从第二次起，不再负担起付标准。

　　（3）血液透析病人：一年（自然年度）内其住院“起付标准”只支付一次，即一年中首次治疗的起付标准按规定执行，从第二次起，不再负担起付标准，其他按规定执行。

　　5、【政策范围内的医疗费用个人自付比例】

　　参保人员在政策范围内发生的住院医疗费用，个人自付比例调整为：起付标准以上，20000元以下（含20000元）的部分，在职人员个人自付10%、退休人员个人自付5%； 20000元-60000元（含60000元）的部分，在职人员个人自付5%、退休人员个人自付2.5%；60000元以上部分，统一按10%自付。

　　政策范围内的医疗费用= 医疗总费用-丙类费用-门槛费-乙类先自付部分费用

　　6、【职工补充医疗保险基金使用范围】

　　1）职工补充医疗保险基金（即大病医疗救助基金，下同）除按规定支付参保人员在结算年度内发生的政策范围内超过统筹基金最高支付限额以上部分的医疗费用外，对参保人员发生的大额医疗费用给予一定的保障。参照城镇居民大病保险的待遇水平对缴纳职工补充医疗保险的参保人员个人负担的住院和门诊特定项目（病种）中合规医疗费用超过一定数额后由补充医疗保险基金给予一定比例的保障。具体起付标准和支付比例按照市人社局和市财政局公布的当年城镇居民大病保险的待遇水平执行。

　　2）对住院和门诊特定项目（病种）中使用的基本医疗保险药品目录外的自费药品超过一定数额后由补充医疗保险基金给予一定比例的保障。缴纳职工补充医疗保险的参保人员在住院和门诊特定项目（病种）中使用《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》外的药品费用，在1万元以上部分由职工补充医疗保险按40%比例补偿，补充医疗保险基金最高补偿额度为4万元。超出《中华人民共和国药典》范围以外的药品，或者使用基本医疗保险明确规定的单味或单、复方均不支付费用的中药饮片及药材所产生的费用，以及已经纳入我省特药管理的药品费用不予补偿。

　　7、【职工医疗保险个人账户使用功能】

　　(1)个人账户资金可用于在定点机构支付“卫消进字号”、“卫消准字号”等消杀类产品的费用（如酒精、碘酒等）；

　　(2)个人账户资金可用于在定点机构支付经人社部门公布的“食药监械（进）字号”、“食药监械（准）字号”、“食药监械（许）字号”等普通医疗器械的费用（如体温计、血糖试纸、血压计等）。

　　(3)个人账户资金可用于参保职工家庭成员参加城镇居民基本医疗保险所需缴纳的参保费用。

　　(4)灵活就业人员的个人账户资金，可以用于支付本人参加医疗保险费用。

　　(5)个人账户资金可用于支付本人门诊、住院（含家庭病床）和门诊特定项目等费用中基本医疗保险统筹基金和补充医疗保险基金支付以外的医疗费用。

　　(6)个人账户资金结余2000元以上的部分，可采用团体方式向协议商业保险公司办理补充医疗保险。

　　（7）参保人员跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移。转入地不接受个人帐户结余资金转移的，个人帐户资金可以提取现金。

　　8、【医用材料自付标准】

　　自2015年10月01日起对材料等级为甲类或者乙类的医用材料报销比例做相应调整：

　　1、医用材料单价≤200元时，个人自付比例为0%；

　　2、医用材料单价＞200元且≤1万元时，个人自付比例为20%，80%进入统筹基金；

　　3、医用材料单价＞1万元且≤5万元时，则个人自付比例为30%，70%进入统筹基金；

　　4、医用材料单价＞5万元时，5万及5万元以下的费用自付比例为30%，70%进入统筹基金；5万元以上的费用自付比例为100%；

　　5、取消心脏起搏器、人工晶体、瓣膜限价；

　　6、收费项目等级为丙类的医用材料，不管单价多少，自付比例均为100%。

　　9、【伤残军人补偿标准】

　　1-6级伤残军人医药费实行单独统筹，单独管理。继续执行制度规定范围内的医药费用实报实销的规定，甲类费用全额报销，乙类费用个人自付5%。基本医疗保险目录外的药品和诊疗项目的费用需由个人自理。

　　10、【异地就医待遇】

　　按当地规定办理转诊转院手续的基本医疗保险参保人员（含办理长期驻外、退休异地居住登记手续的职工医保参保人员），在外地医疗机构发生的住院和门诊特定项目（病种）的医疗费用，按本地相应等级医疗机构的起付标准和报销比例支付。

　　参保人员出差、探亲等外出期间因急诊、抢救住院治疗的，在病情许可的情况下，应转回参保地定点医疗机构治疗。病情危重暂不宜转院的，需由收治医院出具病情证明并报医疗保险经办机构审核同意，在外地医疗机构发生的医疗费用按本地相应等级医疗机构的起付标准和报销比例支付。