杭州市红十字会医院病情告知和谈话制度

　　1、病情谈话要充分体现患者的知情选择权，内容要全面、记录要详细。

　　2、在诊治过程中，医务人员要向患者或其直接关系人明确告知所要进行检查的目的，所选择治疗方案可能达到的预期效果以及可供选择的替代方案；同时也应明确告知重要检查、治疗、用药可能存在的风险，以取得患者及其直接关系人的理解与配合。

　　3、患者在接受诊疗服务的过程中，拒绝进行必要的检查和治疗的，或要求终止诊疗的，或因经济原因要求更改诊疗方案的，诊治医师必须在病历中载明，并要求患者本人或其直接关系人签字确认。

　　4、在一般诊疗技术操作前，诊治医师要向患者或其直接关系人讲明操作的目的、意义及操作中可能出现的反应和副作用。对患者进行特殊检查或特殊治疗时，应对患者或其直接关系人说明操作的必要性、复杂性和危险性，并由患者或其直接关系人签字确认。在与患方进行术前（或较特别的介入人体的操作）谈话时，应当由主治医师以上人员主持，谈话内容应详细、全面、准确，应向患方充分交代各种诊疗过程中可能出现的并发症及危险因素，并履行签字手续，但应避免将各种风险过分夸大。麻醉和临床用血参照此款履行签字手续。

　　5、患者因病情需要，应进行费用较高的检查、治疗或使用治疗用药时，主管医师应事先向患方解释清楚，并获得患方的签字认可。

　　6、患者因病情需要，需使用人工合成器官或植入性材料的，医务人员应向患者或其直接关系人详细介绍可使用的人工合成器官和植入性材料的各类、产地、质量、价格以及优缺点等信息，供患者或其直接关系人选择。患者或其直接关系人的选择结果必须以书面确认的形式表示。

　　7、进行重大手术、疑难危重手术、毁损性手术（毁容、截肢、重要器官摘除等）、新开展的手术时，必须履行手术审批制度，此类手术必须经科室审核，科主任签字并报医务科批准后方可实施。在施行手术的过程中，若发现手术探查结果与临床诊断结果不一致，或需变更术式，或因发现新的病变需进行与预定手术无关的手术时（如需要切除有病变的脏器、组织等情况），手术医师必须再次向患者或其直接关系人详细说明，在征得其同意并签字后方可施行。为抢救患者需施行紧急手术的，如出现其直接关系人无法及时签字或其他特殊情况时，接诊科室应当向医务科或总值班报告，经医务科负责人或总值班签字批准后实施手术。

　　8、新冠疫情期间，严格执行医院对患者及家属住院期间的核酸检测及陪护探视相关制度，造成住院期间不便情况需向患者及家属充分说明，避免纠纷。

　　附：关于履行知情同意制度的若干规定

　　根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等相关法律法规的要求，结合我院实际，制定本规定。

　　一、知情同意的范围和内容

　　l、患者的病情及预后，已经和将要采取的医疗措施，患方廊注意或配合的行为及可能出现的医疗风险。

　　2、各种特殊检查、特殊治疗；各类手术及实验性临床医疗。

　　3、自费或自理费用较大的药品和医疗措施；单价在200元以上的材料，同时对所选用的植入性材料必须注明型号和厂家或产地及价格。

　　二、知情同意的形式

　　1、入院72小时内谈话：主管医师在非手术患者入院72小时内必须与患者进行正式沟通并有书面记录。手术患者，若入院3天内未进行手术即未行术前谈话的，必须有《72小时内诊疗知情情告知同意谈话》记录。

　　2、术前谈话：各类手术(包括门诊小手术)前，必须同患方进行一次详细谈话，并有《手术知情同意书》记录。

　　3、术中谈话：各类手术进行中，如发现术中诊断与术前诊断不符，需改变术式或扩大手术范同等术前谈话末涉及的内容，主刀医生或第一助手必须同患方进行一次详细淡话，并有书面记录且取得签字同意。

　　4、术后淡话：各类手术结束，患者返回病房后，主刀医生或第一助手应在完成手术记录时同患方进行沟通，告知患方术中所见、手术过程、目前病情及将要采取的医疗措施，术后须注意的问题，冉次强调术后可能发生生的各种意外和并发症，并记录患方的主要咨询意见及处理措施，在患方表示理解的基础上取得其签字。

　　5、病情变化时的谈话：诊疗过程中，如患者病情发生变化，或出现相关并发症时，主管医师应同患方及时沟通，沟通记录应在病程记录中如实记载，并取得其签字。病情危重时，必须下达《病危通知书》。

　　6、患方不配合诊疗行为的谈话：诊疗过程中，患方因各种原因不愿配合医务人员的诊疗行为时，医务人员应如实耐心地告知患方此诊疗行为的必要性与合理性，拒绝此诊疗行为可能对患者病情造成的不利影响，尽可能劝说其采纳医务人员的建议，并将之完整记录在病程记录中。如患方仍坚持拒绝，在其拒绝签字时，应向科主任和医务科(总值班)汇报，同时如实作好书面记录。

　　三、知情同的重点要求

　　1、告知主体与客体：在知情同意制度实施中，告知的主体是具有执业医师资格的医务人员，普通病人应由一或二级医师负责沟通，疑难、危重、纠纷病人应由三级医师或(和)科上任负责沟通，履行知情同意制度。外科手术病人要求必须由主刀医生或第一助手亲自谈话并签字，杜绝下级医师谈话，上级医师代签字的现象。

　　2、要求：在实施知情同意制度中，告知的主客体应该充分沟通，就医疗活动进行相互交谈，以达到患方理解，在此基础上签署相关书面文件。

　　附：知情同意的相关法律法规

　　《执业医师法》第二十六条：医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。

　　医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。

　　《医疗机构管理条例》第三十三条：医疗机构施行手术、特殊检查或者‘特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。

　　《医疗机构管理条例实施绌则》第六十二条：医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利。在实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患者作必要的解释。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者家属。

　　《医疗机构管理条例实施细则》第八十八条：特殊检查、特殊治疗；是指具有下列情形之一的内诊断、治疗活动：

　　(一)有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；

　　(二)由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；

　　(三)临床实验性检查和治疗；

　　(四)收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。

　　《医疗事故处理条例》第十二条：在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。

　　《病历书写基本规范》第十条：对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

　　因施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。