无锡市医疗保险政策问答 （2020年）

　　1.统筹基金的支付比例是如何规定的？

　　对于纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，参保人员住院年内在起付标准以上（职工基本医疗保险30万元，职工补充医疗保险不设最高支付限额），由统筹基金和职工个人按“分段计算、累计支付”的办法支付。我院属三级医院，其标准：在职职工医疗费用在起付标准以上至10000元（含1万元）的部分，个人自理16%，1万元以上至4万元（含4万元）的部分，个人自理12%，医疗费用在4万元以上，不分医疗机构级别和人员类别个人均支付8％。退休职工医疗费用在起付标准以上至4元（含4万元）的部分，个人自理，按在职职工自负比例减半执行，医疗费用在4万元以上，不分医疗机构级别和人员类别个人均支付8％。建国前参加革命的老工人，其自负部分为在职职工的30%。

　　2.基本医疗保险个人账户结余资金能否支付住院起付费和个人自理费用？

　　住院出院结算时，若有个人账户结余资金，可由本人决定是否用个人账户支付住院起付费和部分自理的费用。如需支付，可由本人在出院时直接结算。属于全自理的费用仍由个人现金支付。

　　3.退休职工互助医疗保障对象是什么？从什么时候开始实施？

　　退休职工互助的保障对象为我市市区企事业单位退休职工（不含离休人员和享受公务员医疗补助人员），我市从2016年1月1日起在无锡市区全面开展退休职工互助医疗工作。

　　4.退休职工互助医疗保障水平是多少？

　　退休职工互助医疗的保障水平由基本普惠与重点特惠组成。

　　（1）基本普惠：参保退休职工因患病在市社保中心认定的基本医疗保险协议管理的医疗机构（以下简称无锡协议管理医疗机构），住院治疗的（含门急诊抢救转住院、门急诊死亡、不住院的“门诊特殊病种”），按住院天数每天补贴30元，年度内补助天数不超过60天，当年累计补助不超过1800元；不住院的“门诊特殊病种”一次按住院一天计算。

　　（2）重点特惠：参保退休职工因患病在无锡协议管理医疗机构住院治疗的，年度内发生的使用基本医疗保险范围之外的药品、诊疗项目和医疗服务设施，并经社保卡结算的住院医疗全年累计费用（即住院发票中“个人自费”的全年累计费用），以1万元为起赔线，起赔线以上按38%结报，赔付封顶线为10万元。

　　5.医疗费用的计算年度是如何规定的？

　　医疗费用（包括基本医疗保险和补充医疗保险）的计算年度规定：个人医疗费用计算年度为当年1月1日至12月31日。凡跨年度的医疗费用以结算（出院）时间确定其计算年度。

　　6.基本医疗保险个人账户资金用完后门诊医疗费用怎么办？

　　有两种途径可以解决这个问题，一是门诊统筹，二是补充医疗(门慢）。

　　7.门诊统筹有什么特点、能享受什么待遇？

　　门诊统筹的主要特点是需要选择一家社区医院作为自己的约定医疗机构。参保人员在个人账户用完后，再发生的门诊医疗费用可以在这家社区医院直接划卡结算。所发生的医疗费用符合职工基本医疗保险规定的，在职和退休的结报比例分别为70%和85%，年最高支付限额分别为5000元和6000元。

　　8.门诊统筹如何约定社区医院？

　　参保人员可携带社会保障卡、医疗保险历证，到全市任意一家社区医院办理约定登记手续。约定登记后年内不得变更，如下一年度需要变更的，须在当年12月到新的定点社区医院办理变更手续。

　　参保人员享受了门诊统筹待遇后，就不再享受其他门诊医疗补助待遇。

　　9.门诊统筹如何到约定社区医院以外医疗机构就医？

　　约定社区的参保人员个人账户资金用完后，至其他定点医疗机构就医需经社区医院同意并办理转诊手续，社区医院根据病情设定转诊限额，在转诊限额内的医疗费用由医院直接划卡结算，未经社区医院转诊，在其他医疗机构就医产生的医疗费用，不可享受门诊统筹待遇。

　　10.精神病门诊特殊病种是哪些？如何鉴定？

　　符合门诊特殊病种的8种疾病是：精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍、分裂样情感障碍、偏执性精神病、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞。

　　患有以上八种疾病的参保人员来我院门诊服务台预约，在约定的时间病人来院鉴定，原则上要求病人本人来院就诊。须携带身份证、医保卡、既往就诊病历资料，先挂号，然后到医院指定的鉴定诊室进行鉴定。

　　11.公务员医疗补助的标准如何？如何报销？

　　门诊个人帐户用完后的医疗费用，享受公务员医疗补助的在职和退休人员分别由公务员医疗补助经费补助70%和85%，最高补助限额分别为3000元和4000元；住院（含恶性肿瘤化疗、放疗和肾功能衰竭血透、腹透以及肾移植抗排斥治疗）医疗费用在起付标准以上，最高支付限额以下由个人按比例负担部分，在职和退休人员分别由公务员医疗补助经费补助80%和90%；住院医疗费用在基本医疗最高支付限额以上应由个人负担的部分，在职和退休人员分别由公务员医疗补助经费补助90%和95%。

　　实行公务员医疗补助的人员，门诊和住院按规定应补助的医疗费用，医保系统将在定点医疗机构结算费用时直接补助。

　　12.参加居民医保住院可以享受什么待遇？

　　参保居民住院医疗（含门诊特殊病种治疗）每年可由基金按比例支付的医疗费用最高限额为20万元，参保连续缴费满5年及以上的，在此基础上增加5万元。每次住院医疗费用，在居民医保基金住院起付标准（少儿300元，其他居民600元，社区医院住院起付标准统一为200元）后，医疗费用由居民医保基金和个人共同负担。在本市社区医院就医的基金承担90%；在市内二、三级医疗机构就医，办理转诊手续的分别为75%和65%（门诊特殊病种治疗的医疗费用为90%）；在市外医院就医，办理转诊手续的为55%。未办理转诊手续的分别减半执行。年累计医疗费用最高限额以上的部分，居民医保基金不再支付。

　　13.参加居民医保人员在门诊上有什么待遇？

　　门（急）诊医疗，发生的医疗费用年累计在1000元（含1000元）以内的由居民医保基金和个人共同负担。居民医保基金支付比例：在约定社区卫生服务中心就医为50％；在市内、外医院就医，办理转诊手续的统一为40％，未办理转诊手续的减半执行。超过1000元的部分，居民医保基金不再支付。

　　14.大病医疗保险如何享受待遇？

　　保障对象：本市市区参加职工基本医疗保险和居民基本医疗保险的对象。

　　保障范围：是对参保人员年度内发生的住院和门诊特殊病种治疗的合规医疗费用，经居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险和职工补充医疗保险、公务员医疗补助补偿后，个人负担超过上一年度城镇居民年人均可支配收入50%以上的部分（1.8万元）给予保障。

　　保障水平为：1.8万元—10万元、10万元以上，基金支付比例分别为60%、80%。

　　15.本地参保人员如何办理异地转院就医？

　　1.三地的医保经办机构窗口提出申请；

　　2.微信公众号“无锡人社”、“无锡医保”；

　　3.无锡市人力资源和社会保障网上服务大厅；

　　4.社会保障自助一体机。

　　16.什么是医保电子凭证？如何领取？

　　医保电子凭证是由国家医保信息平台统一签发，作为全国医保线上业务无卡化服务唯一身份凭证，参保人可通过手机领用医保电子凭证，在医保定点医疗机构和药店就医购药时，扫码即可直接结算医保费用，极大地提高了就医购药的便捷性。有了医保电子凭证，一人一码全国通用，以后看病买药无需带卡。

　　参保人员可以直接通过国家医保App或者微信、支付宝，及工商银行、农业银行、中国银行、建设银行、交通银行、招商银行、中信银行App等经由国家医保局和江苏省医保局认证授权的第三方渠道，自助进行人脸识别认证后激活使用。也可通过“无锡医保”微信公众号“办事指南”菜单栏“电子凭证”菜单直接领取，不需要到服务大厅领取和激活。

　　领取医保电子凭证后，原社保卡仍可继续使用。当社保卡丢失或突发情况未带卡时，即可使用医保电子凭证进行挂号就诊、结算等服务。

　　以上如有疑问，可拨打咨询服务电话12333。