新华医院成都市城镇职工基本医疗保险政策

　　一、参保范围：

　　㈠企业（包括各种所有制和组织形势的企业及其）职工；

　　㈡国家机关及其工作人员、事业单位及其职工、社会团体及其专职人员；

　　㈢民办非企业单位及其职工；

　　㈣个体工商户及其雇工、自由职业者、灵活就业人员；

　　㈤法律、法规或经省、市政府批准的其他单位和人员。

　　二、个人账户支付范围：

　　个人账户金属于参保人员个人所有，可以结转和继承，除参保人员长期在本市行政区外工作、居住或死亡等原因外，个人账户金不得提取。其支付范围为：

　　㈠参保人员在定点零售药店购买药品或有利于疾病治疗和康复的医疗器械等发生的费用；

　　㈡参保人员在定点医疗机构发生的门诊医疗费用，应由个人自付的住院医疗费用。

　　三、统筹基金支付范围：

　　统筹基金为参保人员支付下列起付标准以上，最高限额以下符合规定报销范围内的费用：

　　㈠住院医疗费用；

　　㈡因患特殊疾病需长期进行门诊治疗发生的门诊医疗费用；

　　㈢因病丧失全部或部分行动能力，在定点医疗机构开设的家庭病床发生的医疗费用；

　　㈣门诊抢救因所在医疗机构条件限制发生在其他定点医疗机构的检查和手术费用（按一次性住院费用报销范围和标准报销）；

　　㈤住院期间因所在医疗机构条件限制发生在其他定点医疗机构的检查和手术费用；

　　㈥入院前3日内的阳性特殊检查费用；

　　㈦因工作，居住等原因在异地就医发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用。

　　四、统筹基金起付标准：

　　统筹基金起付标准按医院级别确定，一级医院200元，二级医院400元，三级医院800元，与医疗保险经办机构签订住院医疗服务协议的社区卫生服务中心（含乡镇卫生院）160元，市外转诊起付标准为2000元。有下列情形之一的，起付标准可进行减免：

　　㈠参保人员在一个自然年度内多次住院的，逐次降低100元，但最低不低于160元

　　㈡参保人员因精神病或艾滋病在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用不计统筹基金起付标准

　　㈢年满100周岁及以上的参保人员，因病在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用不计统筹基金起付标准

　　㈣参保人员因恶性肿瘤手术及放化疗治疗，肾功能衰竭透析治疗及移植手术，肝、肾、骨髓移植术后的抗排斥治疗，慢性白血病，重型再生障碍性贫血，骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病，系统性红斑狼疮在定点医疗机构多次住院，符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用，一年计算一次起付标准。起付标准按参保人员年度内首次所住定点医疗机构的级别确定

　　㈤参保人员因病情需要，由低级别的定点医疗机构转往高级别的定点的定点医疗机构、由专科医院转往综合医院，只补计统筹基金起付标准差额；由高级别专科医院转往同级别综合医院或由高级别定点医院转往符合条件的社区卫生服务中心，不再另计统筹基金起付标准。

　　已按本条规定执行起付标准的参保人员，办理门诊特殊疾病和家庭病床时，应按成都市基本医疗保险门诊特殊疾病和家庭病床管理办法的规定支付起付标准。

　　五、统筹基金最高支付限额：

　　一个自然年度内统筹基金为个人支付的医疗费累计不超过上一年度成都市职工平均工资的6倍。

　　六、统筹基金支付比例：

　　参保人员在定点医疗机构发生的一次性住院医疗费用，其数额在统筹基金起付标准以上的部分，扣除个人首先自付的费用后，由统筹基金根据医院级别按比例支付：三级医院85%，二级医院90%，一级医院92%，社区卫生服务中心95%。在此基础上，年满50周岁的增加2%，年满60周岁的增加4%，年满70周岁的增加6%，年满80周岁的增加8%，年满90周岁的增加10%。根据年龄增加后的医疗费报销比例，不得超过100%。

　　年满100周岁及以上参保人员在定点医疗机构发后的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费报销比例为100%。

　　七、个人首先自付的费用包括：

　　㈠使用除手术外单项价格在200元以上的检查、治疗项目费20%的费用；

　　㈡实施单项价格在1000元以上手术费10%的费用；

　　㈢使用国家和省规定的《基本医疗保险药品目录》中乙类药品费10%的费用；

　　㈣使用特殊医用材料和施行统筹基金支付费用的诊疗项目应由个人自付的费用；

　　㈤参保人员因病情需要，使用血（含成份血），按物价部门规定医院供患者使用的价格计算发生的费用，个人首先自付10%后，纳入基本医疗保险统筹基金报销范围；

　　㈥参保人员因抢救或因晚期肝硬化腹水、大面积烧伤、恶性肿瘤、肾病综合症且血清白蛋白低于30克/升的，使用人血白蛋白的费用，个人首先自付10%后，纳入基本医疗保险统筹基金报销范围；

　　八、床位费的报销：

　　城镇职工基本医疗保险住院床位费按日限额纳入报销范围的标准为：

　　二级医院25元，专科医院或专科病房床位费在上述标准基础上，按照物价部门规定的上浮比例执行。

　　参保人员实际住院床位费未达到限额报销标准的，按实际费用纳入报销范围。

　　九、不予支付情形：

　　参保人员发生的下列医疗费用不属于统筹基金支付范围：

　　㈠基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目、医用材料目录和支付标准范围以外的医疗费用；

　　㈡工伤（职业病）、生育发生的医疗费用；

　　㈢除急救、抢救外在非定点医疗机构发生的医疗费用；

　　㈣因本人吸毒、打架斗殴、违法犯罪等造成伤害发生的医疗费用；

　　㈤因自伤、自残、醉酒、戒毒、性传播疾病（不含艾滋病）等进行治疗发生的医疗费用；

　　㈥因美容矫形、生理缺陷及不孕不育等进行治疗发生的医疗费用；

　　㈦第三方责任等引发的非疾病医疗费用；

　　㈧在港澳台地区和境外发生的医疗费用；

　　㈨因交通事故、医疗事故发生的医疗费用。

　　交通事故能提供公安交通管理部门出具的肇事方逃逸或无第三方责任人的相关证明，且没有获得相关赔偿或补偿的，其在定点医疗机构住院发生的医疗费用可列入统筹基金支付范围。

　　十、个人违规责任：

　　参保人员或其他人员有下列行为之一的，由医疗保险经办机构追回其从基本医疗保险基金中报销的医疗费用，由劳动和社会保障行政部门处200元以上1000元以下罚款；并视情节轻重，暂停其6个月以上24个月以下基本医疗保险待遇；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

　　㈠将本人的社会保险卡借给他人冒名住院或办理门诊特殊疾病、家庭病床就医的；

　　㈡伪造或冒用他人社会保险卡住院或办理门诊特殊疾病、家庭病床就医的；

　　㈢伪造、涂改医疗文书、单据等有关凭证，虚报冒领基本医疗保险基金的；

　　㈣其他骗取基本医疗保险基金的行为。

　　十一、 施行时间：

　　本办法自2009年1月1日起施行。