徐州医科大学附属医院住外人员异地就医费用报销时必须提供的资料

　　凡不能按照规定提供资料，或资料相互间时间、内容、金额等不一致，或项目不明确，或无法辨认，或无明细项目清单等，一律不予报销。

　　（一）门诊慢性病及门诊特定项目费用报销：

　　经参保人员或其代理人签字认可的有效票据和药品价格清单、门诊费用清单（必须有医院盖章），检查、化验需报告。

　　（二）急诊费用报销：

　　经参保人员或其代理人签字认可的病历、有效票据和药品价格清单、门诊费用清单（必须有医院盖章），检查、化验需报告。

　　（三）住院治疗：

　　1、出院诊断证明书或出院记录或出院小结（必须有医院盖章）；

　　2、经参保人员或其代理人签字认可的有效票据和出院明细结帐清单（必须有医院盖章）。

　　（四）转诊转院：转诊转院者，有明确、规范的相关病历记载；医疗机构出具的转诊转院证明、转诊转院审批单、转入医院的等级证明。

　　（五）定点零售药店购药（门诊慢性疾病或门诊特定项目）：

　　1、经参保人员或其代理人签字认可的有效票据和药品价格清单。

　　2、零售药店定点资格证明。