嘉兴市妇幼保健院嘉兴市职工基本医疗保险政策指南

　　一、目前市本级职工基本医疗保险制度有哪几种类型?

　　2019年度整合职工基本医疗保险统账一和统账二两种类型，统称为职工基本医疗保险。

　　二、享受医疗保险待遇的基本条件是什么？

　　用人单位及其职工按规定足额缴纳职工基本医疗保险费的，自缴费次月起享受职工基本医疗保险待遇；未按规定缴纳职工基本医疗保险费的，自发生次月起停止享受职工基本医疗保险待遇。流动就业人员，中断缴费超过3个月的，视为中断参保，在接续参保后须连续缴费满3个月，方可享受职工基本医疗保险待遇。

　　三、哪些情况下发生的医疗费不属于职工基本医疗保险支付范围？

　　1、应当从工伤保险基金中支付的；

　　2、应当由第三人负担的；

　　3、应当由公共卫生负担的；

　　4、在境外就医发生的医疗费用；

　　5、故意犯罪造成自身伤害发生的;

　　6、美容、整形等非基本医疗需要发生的；

　　7、在非职工基本医疗保险定点医疗机构、零售药店等发生的相关费用；

　　8、超出《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》范围的药品和超出《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》范围的服务项目；

　　9、以不列入《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》的手术和治疗为主要手段或目的的住院过程发生的医疗费用；

　　10、其他法律、法规规定不予支付的。

　　四、个人账户资金的主要用途是什么？

　　个人账户分为当年个人账户和历年个人账户。

　　当年个人账户只能用于符合基本医疗保险规定的门（急）诊和购药费用。

　　当年个人账户有结余的，可结转至下一年成为历年个人账户，历年个人账户可继续使用并按规定结息，还可用于支付以下费用：

　　1、人员本人在定点医疗机构、定点零售药店发生的门（急）诊、家庭病床、规定病种、住院及购药费用应由个人承担的自负、自费医疗费用。

　　2、根据浙人社发【2016】62号，符合家庭共济的近亲属办理绑定手续后，在浙江省定点医药机构发生的按规定由个人承担的自负、自费门诊医疗费用及使用除国家扩大免疫规划以外的预防性免疫疫苗费用。

　　3、个人账户历年结余资金在4000元以上的参保人员，可自愿将4000元以上部分为其本人、近亲属购买指定的个人账户商业健康保险产品。

　　五、个人账户的划入标准和比例如何？

　　职工基本医疗保险按以下标准建立个人账户：在职职工（含双缴双保人员)：35周岁（含）以下105元/月；35~45周岁（含）125元/月；45周岁以上145元/月。

　　退休人员（含退职人员）：75周岁（含）以下165元/月；75周岁以上185元/月。

　　2019年度长期护理保险费个人缴纳部分30元/人/年从医保个人帐户中划转。

　　个人账户划入额随年龄发生变化，均在次年1月1日起调整。

　　六、参保人员就医如何结算医疗费用？

　　属个人账户、统筹基金、大病保险补助资金、公务员或单位医疗补助基金支付的部分，由定点医院（药店）与经办机构、商业保险机构进行结算，需个人自费和自负的医疗费用，由定点医院（药店）与参保人员直接结算。

　　七、职工基本医疗保险门诊医疗费如何补助？

　　职工基本医疗保险参保人员在当年个人账户资金用完后，符合职工基本医疗保险支付范围的门诊医疗费用在6000元以内部分，在职职工自费500元、退休人员自费300元后，由统筹基金给予50%的补助。

　　职工基本医疗保险参保人员在职工医保定点的实施国家基本药物制度的社区卫生服务中心（站）发生的门诊医疗费用，纳入门诊统筹段的，在原有报销比例的基础上增加30%。

　　建国前参加革命工作的老工人在门（急）诊（购药）发生的符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用，先由当年账户支付，当年账户不足支付的，在门诊起付标准以上部分（300元），由统筹基金按85%的比例支付。

　　八、职工基本医疗保险的结算年度如何确定？

　　市本级职工基本医疗保险的结算年度为自然年度（每年的1月1日至12月31日）。当年住院时间满6个月的在结算年度末须进行结算，住院时间不满6个月的跨年度医疗费用按出院日期确定结算年度和结算方法。

　　九、职工基本医疗保险住院医疗费用结算的起付标准及报销比例是多少？

　　职工基本医疗保险统筹基金的住院起付标准，是指在职工基本医疗保险统筹基金支付参保人员住院医疗费用前，应由个人先自负一定数额的医疗费。住院起付标准按次计收。在一个结算年度内，住院起付标准最多按两次计收，第三次及以后住院不设起付标准。住院期间发生连续转院的，起付标准按高级别医院标准计算。

　　医疗机构等级

　　起付标准

　　列报部分

　　报销比例

　　职工医保基金年度

　　最高支付限额

　　大病保险

　　一级及以下医疗机构

　　（社区卫生服务机构）

　　300元

　　在职

　　90%

　　职工医疗保险参保人员在一个结算年度内，在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定支付的住院（规定病种）最高支付限额以上部分的医疗费用（20万元），由职工大病保险补助85%，上不封顶。

　　经基本医疗保险报销后，对其个人累计自负医疗费用超1.5万元以上部分，1.5万元（不含）至5万元的部分按60%补偿，5万（不含）以上部分，按70%补偿。

　　退休

　　95%

　　二级（县级）医疗机构

　　500元

　　在职

　　85%

　　退休

　　90%

　　三级（市级）医疗机构

　　800元

　　在职

　　80%

　　退休

　　85%

　　备注：在一个结算年度内，起付标准最多按两次计收。

　　十、我市职工基本医疗保险服务项目和医用材料的使用范围是什么？

　　从2006年4月1日起，我市启用《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》，实行准入支付和限定支付原则。使用列入《目录》并符合限定支付范围的项目，列入职工基本医疗保险支付范围，按规定比例支付；使用未列入《目录》的项目或者不符合限定支付范围的项目，职工基本医疗保险不予支付。

　　十一、如何办理特殊药品备案？

　　特殊药品（包括大病保险特殊药品、盐酸埃克替尼片等）实行备案管理。对符合特殊药品适应证的，由经治医生（原则上限定为Ⅱ级及Ⅱ级以上医疗机构相关专业科室）提出申请，经经治医疗机构审核同意后，报经办机构备案，备案审核同意后方可纳入医保支付范围。大病保险特殊药品备案时可选定一家定点医疗机构和（或）一家定点药店，参保人员在选定医疗机构或凭定点医疗机构外配处方到选定药店调配药品的，按规定纳入大病保险支付范围。

　　十二、特殊药品如何支付？

　　大病保险特殊药品纳入我市大病保险支付范围。在一个医保结算年度内，使用大病保险特殊药品后累计个人自负医疗费用包括大病保险特殊药品费用、年度内参保人员发生的住院（规定病种）医疗费用,经基本医疗保险报销后的自负额超过大病保险起付标准以上部分纳入大病保险支付范围，按大病保险补偿比例支付。

　　经基本医疗保险报销后的自负额超过大病保险起付标准以上部分纳入大病保险支付范围，按大病保险补偿比例支付。

　　大病保险特殊药品名称及其规格、医保零售价格、医保支付限量（额）等，按照《浙江省大病保险特殊用药管理服务协议》等有关规定执行，超过医保零售价格、医保支付限量（额）以上部分及药商赠药发生的费用，大病保险基金不予支付。

　　盐酸埃克替尼片，执行医保零售价格规定，按基本医疗保险政策报销。

　　十三、床位费如何支付？

　　1、中心监护病房(包括ICU、CCU病房床位费和单元治疗费)、层流病房床位费用的支付为在一个住院结算期内，累计14天内的病房费用，按职工基本医疗保险规定比例支付；累计15~60天的，先由个人自费10%后，按职工基本医疗保险规定比例支付；累计61天及以上的，先由个人自费30%后，按职工基本医疗保险规定比例支付。

　　2、普通病床床位费，每日每床最高支付限额为40元。

　　3、走廊加床床位费、急诊观察床位费、传染病房加收、气垫床加收等按物价部门核准价格按实结算。

　　十四、列入市公立医院改革的定点医疗机构门诊诊查费的支付有何规定？

　　列入市公立医院改革的医院门诊诊查费调整为10元/次，结算时先由医保个人账户（含当年及历年个人账户资金）支付，个人账户资金用完后，直接由统筹基金按80%比例支付（不计入门诊补助起付和最高支付限额），其余20%由个人自费。

　　对实施国家基本药物制度的社区卫生服务中心（站）门诊诊疗服务中收取的一般诊疗费，参照门诊诊查费支付比例、办法结算。

　　十五、医用材料的支付有何规定？

　　“医用材料”使用应与“医疗服务项目”相对应。

　　1、人工关节、人工股骨头、人工晶体、人工喉、人工血管、心脏起搏器、血管支架、非血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料，其进口产品先由个人自费20%后，纳入基数按规定比例支付。《医疗服务目录》中同一编号的此类材料，单项（包括国产、合资、进口）累计最高限额为3万元。

　　2、骨科脊椎内固定材料，其进口产品先由个人自费20%后，纳入基数按规定比例支付。《医疗服务目录》中同一编号的此类材料，单项(包括国产、合资、进口)累计最高限额为2万元。

　　3、除血液、血浆、氧气外的其他医用材料，单价在200元以上的进口产品，先由个人对单件总价自费20%后，纳入基数按规定比例支付。

　　十六、造影剂的支付有何规定？

　　医疗服务项目中使用属物价部门规定的可另收的造影剂，按《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的规定管理。其中乙类造影剂先由个人自费10%后，纳入统筹按职工基本医疗保险规定比例支付。

　　十七、医疗费用清单中医疗服务项目前的 “是”、“非”标记有什么意义？

　　标记“是”的，属于职工基本医疗保险支付范围，包括列入支付范围和部分列入支付范围（个人自费为10%、20%、30%）的项目。标记“非”的，不属于职工基本医疗保险支付范围，需个人自费。

　　十八、职工基本医疗保险用药范围是什么？

　　从2010年10月1日起，参保人员就医列入医保支付的用药范围为《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010版），并须符合“限定支付范围”的有关规定。

　　十九、使用“甲类”药品与“乙类”药品有什么区别？

　　使用“甲类”药品的费用直接按职工基本医疗保险的规定比例支付，使用“乙类”药品发生的费用先由个人自负5%后再按职工基本医疗保险的规定比例支付。其中：使用进口的α-干扰素、胸腺肽α1、聚乙二醇干扰素α-2a〔α-2b〕等药品须先由个人自费20%，使用人免疫球蛋白的由个人自费5%后再按职工基本医疗保险的规定比例支付。

　　二十、参保人员用药剂量有什么规定？

　　参保人员使用职工基本医疗保险支付范围的药品，门（急）诊配药（购药）须控制在急性病3天、一般疾病7天、慢性病15天（常年服药者放宽至30天）。中草药每张处方不超过7帖（规定病种病人不超过14帖）。住院病人出院需带药的，应控制在15天以内的用药量。

　　二十一、社会保障·市民卡如何使用？

　　社会保障·市民卡主要用于记载参保人员本人基础资料、个人账户资金和医疗费用支付等情况。参保人员到定点医疗机构门诊、住院或到定点药店购药，必须凭社会保障·市民卡，因个人原因未使用卡的，职工基本医疗保险基金不予支付。社会保障·市民卡只限本人使用，严禁转借他人，否则将按有关规定处理。社会保障·市民卡遗失、损毁的，应及时前往市民卡中心服务网点办理报失、补换手续。嘉兴社会保障·市民卡服务热线：967225

　　二十二、参保人员如何办理市域内转院？

　　参保人员因病情和医治需要在本市范围定点医疗机构间转院且住院时间连续不中断的，视同一次住院，具体办理手续是：由经治医院提出书面申请的同时，在网上上传审批单报市经办机构审批，经审批后经治医院可办理出院结算手续，转入医院凭转院审批回复件办理“转院入院”手续。

　　二十三、参保人员转外就医有何规定？

　　参保人员因病情和医治需要转外地就医的，必须由市本级三级定点医院病区（科）主任提出意见，填报《基本医疗保险参保人员转外就医申请表》，经医院医保部门核准，由该医院或医保经办机构登记备案后方可按转院规定报销。办理转院备案时，备案到就医地市或省份（北京市、天津市、上海市、重庆市、海南省和西藏自治区，备案到就医省份即可），转入的医院须为就医地基本医疗保险定点医疗机构（三级）。备案登记有效期为两年，有效期满仍需复诊的，须再次申请。急诊、抢救病人可先转院，然后在三个工作日内补办手续(节假日顺延)。首次办理的，需在市民卡服务中心办理社会保障·市民卡升级。

　　二十四、转院后发生的医疗费用如何报销？

　　转往异地联网结算定点医院之外的医疗费用先由个人垫付，待出院后持社会保障·市民卡，凭转院备案表、病历卡、出院小结、原始发票、处方、医疗费用清单（如使用人血白蛋白等限化验指标的特殊药品，须符合药品适应症，并提供化验单原件，若提供复印件需加盖医疗机构业务章）等材料到经办机构办理审核、报支手续。转往异地就医联网结算定点医院的，在办理相关手续后可凭社会保障·市民卡实时刷卡结算，需个人承担的费用，由参保人直接与医院结算。

　　参保人员按规定办理转院登记手续，转往杭州、上海当地基本医疗保险定点的三级以上医疗机构治疗，或因临时外出在市外医疗机构急诊、抢救的，其发生的符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用，由个人自费10%后，再按相应规定报支；按规定办理转院登记手续，转往杭州、上海以外当地基本医疗保险定点的三级以上医疗机构治疗的，由个人自费20%后，再按相应规定报支。参保人员未按规定办理登记备案手续或直接前往市外其他基本医疗保险定点医疗机构诊治的，其发生的符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用，先由个人自费30%后，再按职工基本医疗保险规定的三级医疗机构报销比例结算。

　　二十五、异地安置手续如何办理？

　　对于退休后居住外地或因工作原因需驻外地3个月以上的，可向经办机构申请办理异地安置备案手续，填报《基本医疗保险参保人员异地就医申请表》，办理异地安置备案时，备案到就医地市或省份（北京市、天津市、上海市、重庆市、海南省和西藏自治区，备案到就医省份即可）。参保人员在备案地区定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用视同在我市定点医疗机构发生的费用，按规定报销。

　　外出不到3个月的，发生的急诊费用，先自费10%后按规定报支。

　　二十六、异地安置人员办理撤消如何操作？

　　异地安置人员满安置期回参保地的，须在备案满3个月后办理撤消手续。

　　二十七、异地安置人员就医的医疗费用如何报销？

　　在安置地区就医的医疗费用先由个人垫支，随后凭原始发票、病历卡、出院小结、处方或医疗费用清单等材料到经办机构办理审核、报支手续。在安置地区异地就医联网结算定点医疗机构就医的，可在办理社会保障·市民卡升级、领取病历卡后直接刷卡结算。

　　参保人员也可将上述材料以挂号信形式邮寄到嘉兴市社会保障事务中心城乡居民（合作）医疗待遇处。信函必须准确写明姓名、原单位、身份证号码、开户银行名称（明细到××支行）、银行帐号、联系电话等。

　　二十八、医保手工报销款如何支付？

　　按照社保待遇支付“零现金”管理规定，个人医保手工报销款一律通过社会保障·市民卡绑定的银行卡或自定义银行卡以转帐方式支付。如果参保人银行卡为嘉兴市市外的，由参保人提供开户银行名称（明细到××支行）、银行帐号。已办理市民卡（金融卡）的，手工报销款直接打入市民卡加载银行卡内。

　　二十九、手工报销申请时间如何规定？

　　因转院、信息系统故障等原因而未能刷卡结算的，参保人员应在现金垫付相应医疗费用后3个月内，凭医疗费用专用凭证（发票原件）、费用总清单、出院小结等相关资料到经办机构办理医疗费用结算。

　　三十、现行的门诊规定病种有哪些？

　　职工基本医疗保险规定病种包括恶性肿瘤放化疗、尿毒症、器官移植后抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病、重性精神病、肺结核病辅助治疗（国家免费抗结核病药物治疗除外）、艾滋病机会性感染（国家规定的免费抗病毒治疗除外）等9种病种。

　　重性精神病是指需长期依赖药物治疗的脑器质性精神病（含老年性痴呆、血管性痴呆等）、精神分裂症、偏执性精神障碍、分裂情感性精神病、情感性精神障碍（抑郁发作或躁狂发作或混合发作）、难治性强迫症等6种病症。

　　三十一、规定病种如何选择定点医院？

　　申报规定病种的参保人员，可选定2家二级及以上定点医疗机构作为经治医院，需中草药针对性治疗的，可增选2家定点医疗机构（不限级别）作为经治医院。

　　三十二、申请门诊规定病种需要办什么手续？

　　申报门诊规定病种的参保人员，应由经治的二级及以上医院病区主任及进行针对性中草药治疗的定点医疗机构经治医生填写《基本医疗保险参保人员享受规定（特殊慢性）病种待遇备案表》，附本人病历、诊断证明及最近的检查、化验报告等材料，经医院负责医保管理的部门盖章后，报经办机构审核，经专家组鉴定符合条件的，发给《规定病种专用病历》，符合规定病目录范围的纳入规定病种结算，每2年审验1次。

　　重性精神病的确定应由我市职工医保定点的精神疾病专科医院组织相关专家提出诊断结论（市外精神疾病专科医院提出的诊断结论需经复核）。

　　规定病种接续办理的，需提交门诊原始病历卡、出院小结及最近的检查、化验报告等材料的复印件。

　　三十三、门诊规定病种享受什么待遇？

　　患者凭《规定病种专用病历》和社会保障·市民卡，在规定病种选定医疗机构作针对性门诊治疗且符合规定病目录范围的医疗费用及门诊针对性中草药治疗费用，可视作住院费用，按三级医院同档次比例支付且不设起付标准。门诊针对性中草药治疗费用按每帖50元的最高支付标准纳入结算，不足标准的，按实结算。

　　三十四、市域内异地就医联网结算如何办理？

　　市域内异地就医不需办理备案手续，参保人员可持社会保障·市民卡到市异地就医联网结算定点医疗机构就医刷卡，实时结报医疗费用。

　　三十五、市域外异地就医联网结算如何办理？

　　持社会保障·市民卡的参保人员经备案登记后可到市域外异地就医联网结算定点医疗机构就医刷卡和实时结报医疗费用。

　　1、异地安置人员。已办理市域外异地安置手续的参保人员，凭社会保障·市民卡及《嘉兴市基本医疗保险医疗证》到备案地区异地就医联网结算定点医疗机构就医刷卡，实时结报医疗费用。

　　2、转外就医人员。已办理市域外转外就医手续的参保人员，凭社会保障·市民卡及《嘉兴市基本医疗保险医疗证》到备案地区异地就医联网结算定点医疗机构就医刷卡，实时结报医疗费用。

　　三十六、异地就医的医保待遇有没有变化？

　　参保人员异地就医的医疗保障待遇仍按参保地职工基本医疗保险政策执行，具体政策和规程由参保地经办机构负责解释。

　　三十七、特殊情况不能异地就医实时结报的怎么办？

　　参保人员异地就医时，由于信息系统通讯故障、设备故障特等原因不能通过异地就医系统实时结报的就医医疗费用的，先由参保人员个人直接向定点医疗机构支付，再回参保地经办机构按相关规定办理医疗费用结算手续。

　　三十八、对弄虚作假的参保人员怎样处理？

　　参保人员以弄虚作假或非法手段，转借社会保障·市民卡的，以及伪造、涂改处方、费用单据等，虚报冒用医疗保险基金的，经社会保险经办机构调查、核实后，对金额较小、情节轻微的，由经办机构追回有关当事人违反医保规定的款项，并通报参保人所在单位；金额较大，情节严重的，在追回违反医保规定款项的同时，经办机构可向公安机关报案，对受到治安处罚的，暂停其医疗保险待遇半年；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　本《指南》摘编自目前我市执行的职工基本医疗保险相关政策条款，具体执行以文件规定为准。今后出台新规定的，按新规定执行。