1. 适应症

1、动脉瘤破裂后病情较轻，属于Hunt和Hess分级Ⅰ～Ⅲ级者，可在3天内进行手术。

2、动脉瘤破裂后病情较重，属于Ⅳ～Ⅴ级者，待病情稳定或有改善时进行手术。

3、动脉瘤破裂后发生威胁生命的颅内血肿者，应立即进行手术。

4、偶然发现的未破裂的动脉瘤。

2. 禁忌症

1、动脉瘤破裂后病情危重，处于濒死状态(Ⅴ级)者。

2、动脉瘤破裂后并发严重脑血管痉挛和脑水肿者，手术可延期进行。

3、病人有严重全身性疾病，如心脏病、糖尿病、肾脏病、肺部疾病等，不能耐受开颅手术者。

3. 术前准备

1、脑CT扫描，观察蛛网膜下腔出血的分布，有无颅内血肿、脑积水和脑肿胀。

2、脑血管造影，最好行数字减影全脑血管造影，了解动脉瘤的大小、形状、位置，脑血管痉挛的程度和范围。有时还可发现多发性动脉瘤，以便计划手术入路和处理步骤。

3、进行详细的体格检查，以估计病人对手术的耐受能力。

4、解除病人对手术的恐惧心理，手术前晚给予镇静剂，防止病人因术前情绪紧张而导致动脉瘤破裂。

5、手术前一日洗净头皮，手术当日晨剃发，洗净和消毒头皮，用无菌巾包裹。

6、作好输血准备，给以抗生素预防感染。

4. 手术步骤

1、翼点入路。

2、显露动脉瘤

显露脉络膜前动脉的步骤与后交通动脉瘤相似。充分打开外侧裂对显露动脉瘤十分重要，因为其位置比后交通动脉瘤更偏后。在牵拉脑叶时应特别小心，因动脉瘤顶如朝外可埋入颞叶内，朝上则可埋入额叶内，牵拉时不注意可导致动脉瘤破裂。

沿颈内动脉向后分离，在后交通动脉发出处的远侧寻找脉络膜前动脉和动脉瘤。大多数动脉瘤的瘤顶指向外侧或后方，动脉瘤常将脉络膜前动脉遮挡，用双极电凝镊将瘤颈缩窄，有助于显示动脉。Drake发现脉络膜前动脉瘤多指向后外侧，而脉络膜前动脉则从颈内动脉的后内侧发出，二者之间有一夹角，故夹闭动脉瘤时一般不致夹闭动脉。

3、夹闭动脉瘤

选择适合的瘤夹，与颈内动脉呈垂直方向夹闭瘤颈。其操作方法与处理后交通动脉瘤相似。

5. 并发症

误夹脉络膜前动脉可致大脑脚缺血。

6. 术后护理

1、切口引流于24～48h后拔除，将预置而未结扎的缝线结扎。

2、如有低血压可输血和给以提高血压的药物，使血压维持在原有或稍高的水平，以防发生脑缺血。

3、术后复查脑血管造影，检验动脉夹闭是否完全。

4、术后如有意识障碍加重并出现局灶性神经症状，应立即进行CT扫描以排除颅内血肿，然后立即采取措施扩容、提高血压、稀释血液(3-H疗法)和降低颅内压力。扩容可输入全血、血浆、白蛋白和血浆代用品。提高血压可用多巴胺10～50μg/(kg·min)。稀释血液可用低分子右旋糖苷。同时监测颅内压，如有增高可给以甘露醇2.5～5g/(kg·d)。

7. 注意事项

1、充分打开外侧裂。

2、牵拉额叶或颞叶时要轻柔，以免撕破动脉瘤。

3、避免夹闭脉络膜前动脉。