黄疸
- 症状名称 :
- 黄疸
- 就诊科室 :
- 内科
- 相关检查 :
- 血清转铁蛋白
- 相关药品 :
- 注射用丝裂霉素
详细介绍
-
介绍
黄疸是指皮肤、巩膜与勤膜因胆红素沉着所致的黄染。正常血清总胆红素浓度为1.7~1.71，其中一分钟胆红素(既直接胆红素)低于3.4 umol/L时，当总胆红素浓度在34umol/L，临床即出现黄疸。血清中胆红素浓度超过正常范围而肉眼看不到黄疸时，称为隐性黄疸。观察黄疸应在天然光线下进行，须与服用大量阿的平、胡萝卜素等所致的皮肤黄染相区别，尚须与球结膜下脂肪积聚相区别。
阿的平黄染多累及身体暴露的皮肤，有文献报道，此种黄染呈向心性分布，愈近角膜而愈深，其时血清胆红素不增高。胡萝卜素所致黄染，是因为胡萝卜素为黄色，许多新鲜的瓜果和蔬菜如胡萝卜南瓜、柑桔、木瓜等含量甚多，当进食过多时，尤其是甲状腺功能减退或肝功能不全时，被吸收的胡萝卜素在肝内转化为维生素A的过程发生障碍，易致循留而引起胡萝卜素血症，出现黄染，黄染多累及手掌、足底和皮脂腺丰富的前额及鼻等处皮肤。其鉴别方法甚易，取被检查者血清 2ml，加入 95%或无水酒精8 ml及石油醚振荡 10min，静置，使酒精与石油醚分离，如为胡萝卜素血症，则石油醚层呈黄色；若为胆红素，则黄色仍存留于酒精层内。球结膜下脂肪沉聚，通常见于老年人，黄染在内毗较为明显，细致观察可见球结膜凹凸不平，皮肤无黄染，血清胆红素不高。
-
病因
病因分类：
一、溶血性黄疸。
二、肝细胞性黄疸。
(一)黄褐型病毒性肝炎。
1.急性黄疸型病毒性肝炎。
2.重症病毒性肝炎
①急性重型肝炎(暴发型肝炎)
②亚急性重型肝炎(亚急性肝坏死)
③慢性重型肝炎。
3.慢性黄疸型病毒性肝炎。
(二)黄直型传染性单核细胞增多症。
(三)全身性巨细胞性包涵体病。
(四)钩端螺旋体病卧 (Weil病) 。
(五)其他急性全身性感染所致的黄立。
(六)原发性妊娠急性脂肪肝。
(七)中毒性肝损伤。
(八)急性醇性肝炎。
(九)心源性黄增。
(十)肝硬化。
(十一)甲状腺功能亢进症并发黄增。
三、阻塞性黄疸。
(一)肝内阻塞性黄疸1.肝内淤胆；①毛细胆管炎性病毒性肝炎。②药物性黄疸。③妊娠期特发性黄疸。④醇肝综合征。⑤良性手术后黄疸。⑥特发性良性复发性肝内淤胆。
2.肝内机械性梗阻①原发性硬化性胆管炎。②肝内胆管结石。③华支晕吸虫病。④蓝氏贾第鞭毛原虫性胆管炎。⑤阻塞性黄疸型肝癌。
(二)肝外阻塞性黄殖1.急性梗阻性化脓性胆管炎。2.胆总管结石。3.先天性胆总管囊肿。4.胰头癌。5.乏特壶腹周围癌。6.急性与慢性胰腺炎。7.胆总管与肝胆管癌、胆总管腺肌瘤病。8.原发性胆囊癌。9.十M指肠球后溃疡。
四、胆红素代谢功能缺陷疾病。
(一)先天性胆红素代谢功能缺陷
1.Githert综合征
2.Dubin-Jolmson综合征
3.Rtr综合征
4.Crigl6r-Najjar综合征
(二)获得性胆红素代谢功能缺陷
肝炎后间接胆红素过高血症
机理：前面曾提及黄疸与血清胆红素增高有关，血清胆红素的主要来源是血红蛋白。正常情况下，人体血液中的红细胞不断从骨髓中产生。红细胞寿命约120d，衰老的红细胞在单核一巨噬细胞(网状内皮)系统被破坏和分解，成为胆红素、铁和珠蛋白三种成分。这种胆红素是游离的)结合性的，不溶于水，而是脂溶性的。它与血清清蛋白紧密结合而输送，不能从肾小球滤过，血清胆红素定性试验呈间接反应，故称为间接胆红素或非结合胆红素。间接胆红素输运到肝细胞膜之旁时，胆红素和清蛋白解离，前者被肝脏所摄取。肝细胞浆内有两种载体蛋白*蛋白与z蛋白)与胆红素结合，并输运至微粒体中，受葡萄糖醛酸转移酶的作用，绝大部分结合成双葡萄糖醛酸胆红素，这种结合的胆红素呈血清胆红素定性试验直接反应，故称其为直接胆红素，为水溶性，可通过肾小球排出。结合胆红素随胆汁排泄入肠内之后被肠内细菌分解成为无色的尿胆原，其中大部分氧化为尿胆素从粪便排出，称粪胆素。一部分尿胆原在肠内被吸收，经门静脉进人肝脏。回肝的大部分尿胆原再变为结合胆红素，随胆汁排人肠内，形成所谓的“胆色素的肠肝循环”。被吸收回肝的小部分尿胆原，则经体循环由肾脏排出。
在正常情况下，胆红素进人和离开血液循环的速度保持动态平衡。所以正常人体中的胆红素是恒定为17.1umol/L(1mg%，其中直接胆红素约0-0.2mg间接胆红素约0.7-0.8 mg尿胆原为少量，粪便保持正常黄色。黄疸形成的过程与人体血液中红细胞的破坏、肝脏的正常功能及胆道畅通因素直接相关，三者中任何一个环节发生病变或故障时，胆红素就会大量反流或存留在血中，血清胆红素量就可以升高，当>34.2 umol/L(2mg%)时，即可出现黄疸。
溶血性黄疸是由于：
①大量红细胞被破坏，网状内皮系统形成大量非结合胆红素，超过正常肝脏处理的能力，循留在血液中形成黄疸；
②大量红细胞被破坏所致的贫血、缺氧和红细胞破坏产物的毒性作用，可减弱正常肝细胞的胆色素代谢功能，致黄疸加重。并导致粪中粪胆素原及尿中尿胆素原排量增加。因此，在溶血性黄疸时，血清胆红素定糊验呈间接反应，尿中无胆红素，而尿胆素原排量增加。
-
预防
新生儿黄疸预防与保健。孕母期间注意饮食卫生，忌酒和辛热之品，不可滥用药物。如孕母有黄疸病史可口服黄疸茵阵冲剂。自确诊的服至分娩，服药时间以两个月以上为宜。婴儿出生后，宜密切观察皮肤黄疸情况，以便及时诊断和治疗。注意过早出现或过迟消退或黄疸逐渐加深或退而复现等情况，以便及时破损感染。
-
检查
一、实验室检查
1.血清酶活力测定
(1)血清氨基转移酶(SGPT、SGOT)：急性黄疸型病毒性肝炎时，谷丙氨基转移酶及谷草氨基转移酶力明显升高，胆汁淤积性黄疸时二者轻度升高。在重症肝炎患者，有时见氨基转移酶活力下降，血清胆红素明显上升，呈“胆酶”分离现象，提示预后险恶。
(2)碱性磷酸酶(AP)人在肝内、肝外阻塞性黄疸及肝内胆汁淤积时，碱性磷酸酶明显升高。常大于正常值的3倍。在原发性肝癌，碱性磷酸酶亦可增高，以碱性磷酸酶一11同工酶增高为主，肝细胞性黄疸时，碱性磷酸酶正常或轻度增高。
(3)R一谷氨酸转肽酶(R-GT)急性肝炎时R一GT仅轻度或中度增高，原发性肝癌及胆汁淤积性黄疸，R-GT明显增高。大多数急性肝炎患者LDH增高，单纯良性胆汁淤积性黄疸时，LDH一般增高，如 I-DH明显增高，应考虑癌肿阻塞或同时伴有肝实质损害。是碱性磷酸酶的一种同工酶，对诊断原发性肝癌，癌性肝管阻塞，鉴别新生儿肝炎或先天性胆管闭锁，优于碱性磷酸酶，肝细胞性黄值时5-核着酸酶活力正常或轻度升高。
2、血清总胆固醇、胆固醇脂测定 在胆汁淤积性黄疸时，总胆固醇含量增高，肝细胞性黄疸特别是有广泛肝坏死，胆固醇脂降低。
3、血清脂蛋白 X(LpX) 血清脂蛋白 X是一种异常的低密度脂蛋白，胆汁淤积性黄疸病例的血清中可存在血清脂蛋白X，有肝外阻塞性黄疸和肝内胆汁淤积时，绝大部分甚至全部阳性，在肝细胞性黄疸而无肝内胆汁淤积者则极少阳性。
4、血清铁和铜含量测定 正常血清铁浓度为 14.3-23.3umol/L，血清钢为 15.1-22 umol/L，铜比值为0.8-1.0。胆汁淤积性黄疸时血清铜增高，铁/铜比值性期血清铁增高，铁/铜比值>1。
5、磺涣酸钠门SP )赌留试验 静脉注射5%磺演酞销后 45min采血检查，正常血清内含的 BSP量少于注射总量的 5%，如超过提示肝实质损害。
6、吲哚青绿(indo cyanine green，ICG)滞留试验 和SBP试验相似，较其更安全，很少有副作用。根据其在血中滞留量来判断肝细胞排泄功能受损的程度，正常滞留量为0-10%。
7、凝血酶原时间测定及其对维生素K的反应 在肝实质损害或肠内缺乏胆汁使维生素吸收障碍，即肝细胞性和胆汁淤积性黄疸时，凝血酶原制造得少，而因凝血酶原时间均延长，注射维生素 K 2-4 mg后 24 h复查凝血酶原时间，如较注射前明显缩短，表示肝功能正常，黄疸可为胆汁淤积性，如无改变，黄疸可能为肝细胞性。
8、治疗性试验
①泼尼松治疗试验：患者口五泼尼松10-15 mg，每日 3次，共服5-7 d，服药前后检查血清胆红素。胆汁淤积型肝炎时，服药后可使血清胆红素降至原有水平的40%-50%以上，而在肝外阻塞性黄疸则否，或血清胆红素下降甚微。
②苯巴比妥治疗试验：苯巴比妥对肝细胞微粒体酶有诱导作用，促进胆汁输送排泄，可减轻肝内胆汁淤积性黄疸。用法：苯巴比妥30-60mg，每日3-4次口服，共服7d，临床意义与估价同泼尼松治疗试验。
二、血液学检查主要用于协助诊断溶血性黄疸。如先天性溶血性黄疸，有贫血，周围血中出现幼红细胞和网状细胞显著增多，骨髓红系统细胞明显增生活跃。在遗传性球形红细胞增多症，有红细胞脆性增加;地中海贫血时，红细胞脆性降低。抗人球蛋白(Coombs试验)在身体免疫性溶血性贫血及新生儿溶血性贫血时呈阳性反应。
三、器械检查
(一)、B型超声检查
鉴别胆汁淤积性黄疸与肝细胞性黄疸的准确率甚高，特别对肝外胆管阻塞引起的黄疸与肝内胆汁淤积的鉴别很有帮助。前者可见胆总管和肝内胆管扩张，而后者无此种现象。另外，对肝外胆管阻塞的病因、病变的部位能作出有价值的判断。
(二)、X线检查
1、食管、胃肠钡餐造影 如发现食管和胃底静脉曲张，可协助诊断肝硬化。十二指肠环增宽提示胰头癌。Vater壶腹癌时，利用十二指肠低张造影，可见十二脂肠降部充盈缺损，呈反“3”型。
2、胆囊造影术 可了解胆囊显影情况，有无结石阴影及胆囊的收缩功能，静脉胆道造影时可了解胆道通畅与否，胆管有无增粗。
3、经十二指肠镜逆行胰胆管造影(ERCP)对于诊断慢性胰腺炎、胰腺癌及了解胆道系统情况有重要帮助，可区别肝外或肝内胆道阻塞的部位，通过十二指肠镜可直接窥见壶腹区与乳头部有无病变，并可做活组织检查。
4、经皮肝穿刺胆管造影(PTC)能清楚显示肝内产整个胆道系统，可区分肝外胆管阻塞与肝内胆汁淤积性黄疸，如造影剂显示肝内胆管分支扩张，说明是肝外阻塞，若穿刺不易进人胆管或胆管显影正常，则属肝内胆汁淤积。此外，对胆管阻塞的部位、程度、病变范围等亦能准确了解。
5、电子计算机断层摄影(CT)上腹部CT检查能同时显示肝脏、胆道与胰腺等脏器图像，对肝胆和胰腺疾病引起黄疸的鉴别提供重要资料。能较准确地判断肝外胆道有无阻塞及阻塞部位与范围，对胰腺及肝脏占位性病变的诊断准确性很高。
(三)、核素扫描所用制剂有许多种，如‘’‘碘玫瑰红，‘碘磺澳酞钠一得一HIDA等。药物经肝细胞摄取，经胆排出至肠。通过显示肝胆影像，得知肝胆的异常。肝细胞黄疸时，肝对核素的吸收缓慢，高峰值低;阻塞性黄疸时，核素排出缓慢，有助于阻塞性和肝细胞性黄疸的鉴别。此外，利用核素进行扫描，有助于肝占位性病变的诊断。
(四)、肝穿刺活组织检查肝活组织检查能协助诊断肝细胞性黄疸。肝内胆汁淤积及Dubin-johnson综合征等。肝外阻塞性黄疸病例，肝穿刺时可能发生肝汁性腹膜炎及出血，应慎用。
(五)、腹腔镜检查。能较大范围地看清肝、胆囊、腹膜、牌等，甚至可以看到部分胰脏，同时可以取组织活检或做胆道造影检查，有助于黄疸的鉴别。
(六)、剖腹探查经现有的检查，仍有少数病例不能肯定是否有肝外阻塞性黄疸，宜剖腹探查，同时可以取组织活检。但剖腹探查能造成病毒性肝炎10%的死亡率，应予注意。
(七)、选择性腹腔动脉造影能显示血管改变，得知肝、胰病变的部位和范围。尤其对占位性病变的诊断价值很大。脾门静脉和脐静脉造影，通过显示门脉血管系统，可以发现门脉阻塞部位及肝占位性病变。
