膀胱损伤的诊断与治疗

p在成人，膀胱为腹膜外器官，空虚时位于骨盆深处，受骨盆、盆底筋膜和肌肉保护，一般不易发生膀胱损伤bladdertrauma。但当骨盆骨折，或膀胱充盈伸展超出耻骨联合至下腹部时，则易遭受损伤。儿童的骨盆浅，膀胱稍有充盈即可突出至下腹部，故较易受到损伤。/ppstrong一、病因/strong/pp1.开放性损伤  多由战时弹片、子弹、火器或锐器贯通所致，常合并有其他器官损伤，如直肠、子宫、阴道损伤。/pp2.闭合性损伤  分直接暴力和间接暴力损伤。直接暴力多发生于膀胱充盈状态下的下腹部损伤，如拳击、踢伤、碰撞伤等。间接暴力常发生于骨盆骨折时，骨折断端或游离骨片可刺伤膀胱,多由交通事故引起。/pp3.医源性损伤  膀胱镜检查、经尿道膀胱肿瘤电切术、前列腺电切术、膀胱碎石术都可造成膀胱损伤和穿孔。盆腔手术、疝修补术、阴道手术等也可能损伤膀胱。/pp4.自发性膀胱破裂  可见于病理性膀胱，如膀胱结核、晚期肿瘤、长期接受放射治疗的膀胱等。/pp　strong　二、病理/strong/pp1.膀胱挫伤  可见于直接或间接暴力损伤，仅伤及膀胱粘膜或肌层，膀胱壁未穿破，可出现局部出血或形成血肿，无尿外渗，但可发生血尿。/pp2.膀胱切割伤  经尿道膀胱肿瘤电切或激光治疗不当或膀胱镜碎石钳戳伤膀胱，虽未引起膀胱穿孔，但可引起膀胱内大出血，如不及时止血，可引起出血性休克，还可在膀胱内形成巨大血块，引起排尿困难，甚至压迫输尿管口引起输尿管梗阻，肾功能受损。/pp3.膀胱破裂bladder rupture  当充盈的膀胱遭受直接的撞击或挤压时，由于膀胱内压骤然增高，或由于锐器贯穿时，都可引起膀胱破裂。由于膀胱为腹膜间位器官，据伤后病理改变及其与腹膜的关系，可将膀胱破裂分为腹膜外型与腹膜内型和混合型。/pp1腹膜外型：腹膜外膀胱破裂较多见，常发生于骨盆骨折时。尿液与血液混合集聚于盆腔内，渗尿多局限于盆腔内膀胱周围及耻骨后间隙，如发生感染可形成严重的盆腔炎及脓肿。/pp2腹膜内型：腹膜内膀胱破裂多发生于膀胱充盈时，其破裂部位多在有腹膜覆盖的膀胱顶部。尿液流入腹腔，可引起腹膜炎。/pp3混合型：即同时有腹膜内及腹膜外膀胱破裂，多由火器伤、利刀穿刺伤所致，常合并其他器官损伤。/ppstrong三、临床表现/strong/pp1.休克  骨盆骨折所致剧痛、大出血可导致休克。膀胱破裂致尿外渗，如长时间得不到处理，并发感染，可引起感染性休克。/pp2.排尿困难和血尿  膀胱破裂后，尿液流入腹腔和膀胱周围时，病人有尿意，但不能排尿或仅排出少量血尿。/pp3.疼痛  腹膜外膀胱前壁破裂，尿外渗可引起耻骨上疼痛；后壁破裂可引起直肠周围疼痛。腹膜内膀胱破裂时，尿液流至腹腔可导致急性腹膜炎，引起下腹剧痛。/pp4.局部肿胀、皮肤瘀斑  闭合性损伤时，体表皮肤常有肿胀、血肿和皮肤瘀斑。/pp5.高氮质血质  腹膜内型膀胱破裂时，大量尿液进入腹腔内，因腹膜具有半透膜作用，将尿素氮吸收到血液中而产生氮质血症。/pp6.尿瘘  贯通性损伤可有体表伤口、直肠或阴道漏尿。闭合性损伤在尿外渗感染后破溃，也可形成尿瘘。/pp　strong　四、诊断/strong/pp1.病史与体检  当下腹部或骨盆部受暴力损伤后，可出现排尿困难和腹痛，对于能排尿的病人，大多数有肉眼血尿。体检可发现损伤局部肿胀、瘀斑、耻骨上压痛。如直肠指检触到直肠前壁有饱满感或液性肿胀感，提示腹膜外膀胱破裂；如有全腹剧痛、腹肌紧张、压痛及反跳痛、叩诊有移动性浊音，则提示腹膜内膀胱破裂。骨盆骨折引起膀胱及尿道损伤，常兼有后尿道损伤的症状和体征。/pp2.导尿检查  导尿管插入膀胱后，如引流出300ml以上的清亮尿液，基本上排除膀胱破裂；如顺利插入膀胱但不能导出尿液或仅导出少量血尿，则膀胱破裂的可能性大。此时可经导尿管注入灭菌生理盐水200～300ml，片刻后再吸出。液体外漏时吸出量会减少，腹腔液体回流时吸出量会增多。若液体进出量差异大，提示膀胱破裂。/pp3.X线检查  腹部平片可显示骨盆骨折和膀胱内有无碎骨片。膀胱造影是诊断膀胱破裂可靠的方法，经导尿管注入15%泛影葡胺300ml，行前后位摄片，抽出造影剂后再摄片，可发现造影剂漏至膀胱外。排液后的照片能更清楚地显示遗留于膀胱外的造影剂。腹膜内膀胱破裂时，可见造影剂外溢至腹膜内肠曲周围。也可注入空气造影，如空气进入腹腔，膈下见到游离气体，则为腹膜内膀胱破裂。注意的是，当血块堵塞膀胱破口时，膀胱造影常不能显示造影剂外渗。/pp4.CT  可发现膀胱周围血肿，增强后延迟扫描也可发现造影剂外渗现象。/ppstrong五、治疗/strong/pp1.紧急处理  膀胱破裂合并骨盆骨折或并发多器官开放性损伤，常合并休克，应积极抗休克治疗，如输液、输血、镇静及止痛。应尽早用广谱抗生素预防感染。/pp2.保守治疗  对于轻度的膀胱闭合性挫伤和膀胱镜检、经尿道电切手术不慎引起的膀胱损伤，常可经尿道插入导尿管持续引流膀胱，保持尿液流出通畅，同时使用抗生素预防感染，可避免手术而治愈。保守治疗期间应密切观察有无盆腔血肿感染、持续出血和血块阻塞膀胱等现象。/pp3.手术治疗  膀胱破裂伴有出血和尿外渗，病情严重者，应尽早施行手术。总的处理原则是：①完全的尿流改道；②充分引流外渗的尿液；③闭合膀胱壁缺损。/pp1腹膜内破裂Intraperitonealrupture：所有开放性损伤和大部分闭合性损伤所致的腹膜内型膀胱破裂都需要手术探查和修复膀胱。取下腹正中切口，探查腹内脏器，如有损伤作相应处理。清除腹腔内尿液，缝合腹膜并在膀胱外修补膀胱破口，然后作腹膜外高位膀胱造口,于腹膜外膀胱外放置橡皮管引流。/pp2腹膜外破裂extraperitonealrupture：对任何原因引起开放性损伤所致的腹膜外膀胱破裂都需要手术探查，而对闭合性损伤所致的腹膜外膀胱破裂，则需据损伤程度进行处理。切开膀胱探查膀胱内情况，如有游离骨片或其他异物应清除。在膀胱内用肠线缝合破口，如破口较大，宜同时作膀胱造瘘。清除膀胱周围血肿以便发现其他损伤，充分引流膀胱周围尿液，以防盆腔脓肿形成。/pp4.并发症的处理  盆腔积液和脓肿可在超声引导下穿刺抽吸，必要时腔内注入广谱抗生素治疗。腹腔内脓肿和腹膜炎应尽早探查引流，同时用足量抗生素控制感染。/ppbr//p