精索静脉曲张常见问题

p1.问:哪些精索静脉曲张需要手术？/pp经典指征：1 至少一项精液参数异常如：活力、密度、畸形率等。现在认为精子DNA完整性、顶体酶活性降低也可以受益于精曲手术 ,但是我们的经验是单纯畸形率偏高手术并不理想 ，对于单纯的畸形精子症，我常规首选药物治疗。2 患侧久站或者久行后阴囊酸胀、微疼等不适感，如果疼痛剧烈，一般不是精曲导致。对于平卧后症状一般难以消失的不适，也不是典型的静曲导致的，手术可能不好3 对于非梗阻性无精症合并精索静脉曲张的，近年研究认为可以尝试手术。4 手术还有一个业界观点，精曲越重，手术可能越好，反之，越轻的，越可能手术不好。/pp　strong　哪些精液参数异常基本和精曲无关？/strong/pp目前认为，畸形率和精曲关系不密切，就是说如果为了纠正畸形率而手术，往往不好，一般建议药物；还有一些比如抗精子抗体、液化时间长、微量元素等异常，精浆弹性蛋白酶异常等，精曲手术无效。/pp　strong　哪些精液参数和精曲关系密切？/strong/pp三大项：精液常规密度和活力、顶体酶相关、精子DNA完整性青少年精索静脉曲张是否需要手术，参见本公众号科普文章“青少年精曲治与不治——蛋蛋决定选择”。/pp2.问：精索静脉曲张是否一定是不育或者阴囊不适的原因？/pp不一定，如果排除其他常见原因，60-70%可能是。/pp　strong　3.问：手术是否一定？/strong/pp率一般是60-70%左右，世界上著名Marc Goldstein，手术后两年怀孕率才接近70%。这往往不是手术本身不成功，而是有时精索静脉曲张并不是病因，而术前很难明确是不是病因。同样地，因为阴囊不适症状手术的率也差不多，术前我一般会给患者介绍这些，并不是为了推卸责任，而是因为医学是有阶段性和局限性的，不是的，这是医学现状。我们可以自豪地所说，我们提供的是现阶段的，但不是的丹术。许多患者希望医生直接给出结论：做还是不做？我认为，在全民教育程度大大提高的今天，给患者充分知情权，充分了解医学的现状和不足，共同作出选择才是合理的。/pp　strong　4. 问：现在精液新标准和第四版有很大不同，究竟采用哪个？/strong/pp精液参数新标准和旧标准同时有人使用、而且新标准制定时没有中国人精液参数，因此国人究竟采用那个标准没有定论。一般建议门诊就诊综合判断，然后再决定治疗方案。对于从来没有性伴的或者没有6月以上尝试生育的患者，我一般会把手术指征放严格一些，毕竟精液参数异常不代表不能使对方妊娠。/pp　strong　5.问：术式、住院天数、费用？是否医保？/strong/pp我个人全部采用显微手术，单侧显微过程约45分钟左右，但是也有双侧手术超过3小时的艰难情况，一般住院2-3日，费用约6-8千元元，但实际上个体之间会有波动，我难以提供值。部分单位可以享受医保，但具体需要以当地医保政策为准，可以咨询当地医保办。/ppstrong6. 问：常见并发症？/strong/pp复发、水肿和睾丸萎缩。但是我们显微手术复发率小于2%，极少水肿，目前我们还没见睾丸萎缩病例。/ppstrong7. 问：术后阴囊迂曲和下垂是否消失？/strong/pp手术原理在于阻断静脉反流，不是剔除阴囊内的静脉，那样很容易出现水肿和睾丸萎缩，因此术后阴囊迂曲一般逐渐减轻，部分可以消失，但不是所有的患者都有这种。/pp过去手术一般会把提睾肌向上悬吊一下，现在已经弃用，因此手术不再刻意解决下垂问题。/pp　strong　8. 问：术后精液质量是否会下降？不适症状会有加重可能吗？/strong/pp理论上会有，但极少见，可能见于两种情况：1.术后水肿、萎缩，这和手术有关；2.精索静脉曲张本身不是病因，而病因仍然存在，如辐射、环境激素、其他病因等。3.精曲不是阴囊不适的病因。/ppstrong9 .精索静脉曲张还有其他治疗方式吗？优劣性？/strong/pp包括腹腔镜、显微外环下或者经腹股沟，我们据患者外环高低决定途径，外环过低者一般选经腹股沟、开放经外环下、经腹股沟、经腹膜后途径、介入顺行或者逆行方式等。客观而言，这些方式都有医生在采用，的优劣很难定论，手术方式和也取决于术者的经验，近的对比研究支持显微的文章更多一些。/pp至于手术以外的其他治疗：药物治疗部分患者也会，少部分不接受任何治疗的患者也可以妊娠，但是总体研究，手术优于药物，药物治疗优于不治疗。/pp　strong　10. 双侧精索静脉曲张两边都要做吗？/strong/pp如果是精液质量有问题，我们做双侧；如果是因症状就诊，我们做症状侧；这些是指临床型曲张，亚临床型曲张查体无发现，仅超声检查见反流不提倡手术，但是这方面有争议。/ppstrong11 .有没有要求手术者而你拒绝的？/strong/pp有的，有些患者不具有明确的手术指征如有些不育症，有些以症状为主诉者其程度显然不能单纯用精索静脉曲张解释，具有较为明显的心理色彩或者焦虑状况，有些甚至因此说我“不负责”，有一个患者甚至揪着我的衣服说：我只要你给我把手术做了，别的你不用管实际上，医院是治病救人的地方，哪会嫌手术患者多？只不过，医学有自身标准，希望大家谅解和理解。自己声称有精曲要来找我做手术的患者，我经过仔细评估后实际建议手术的不超过半数。/ppstrong12. 检查精液注意事项？/strong/pp一般临床建议3-7天禁欲，我建议4-5日左右好，如果检查多种精液参数如顶体酶、精子DNA完整性，需要周1-5上午11点前来到，下午和周末不查。门诊就诊可能需要检查精液的患者建议算好自己的禁欲时间，以免就诊时无法检查。自慰、遗精和性交射精都算射精13. 术前常规检查如心电图、胸片、凝血状况、生化情况、常见血行传播疾病等，成年人一般不需要陪人。/pp　strong　14. 关于术后问题：/strong/pp一般手术后2-3天出院、1月可以恢复性生活，剧烈活动如跑步和打球等建议术后2月。术后出现局部疼痛不适的等问题本人确实难以回答，因为既可以和手术有关，也可能是新发情况，武断说没问题可能耽误疾病，因此没法做出肯定回答！只能建议正规医院去就诊！有些患者术后多次遗精，无须担心。/ppstrong15. 是否是我主刀：/strong/pp只要是我收的的患者，到目前为止还没有一例我不上台的，关键之处一定是我解决；但是由于部分患者为全麻、部分患者术中会睡着麻醉常会用镇静药物，因此部分患者误会是我的助手完成；当然我上台不代表我从头做到尾，也许我先做、也许我中间上台、也许我全程做完，至少目前我一定上台处理关键处。/ppstrong16. 如果不做，会不会越来越重/strong/pp如曲张表现、精液参数、不适症状等----这点有争议，难以肯定或者否定，但是我个人观点认为，即便有进展，也会是一个缓慢的过程，可以定期复查。/pp17. 其他注意事项？/pp有些患者是继发性精曲，如是肾肿瘤压迫导致的，一定要排除。/ppbr//p