骨髓增生异常综合征

骨髓增生异常综合征MyelodysplasticSyndrome,MDS目前认为是造血增殖分化异常所致的造血功能障碍。

主要表现为外周血全血细胞减少，骨髓细胞增生，成熟和幼稚细胞有形态异常即病态造血。部分患者在经历一定时期的MDS后转化成为急性白血病；部分因感染、出血或其他原因死亡，病程中始终不转化为急性白血病。1976年FAB协作组建议使用MDS一词，经数年应用和总结，于1982年提出关于MDS的分类建议，得到国内外学者广泛采纳，在范围内有了较明确的统一概念。

病因及发病机理

MDS可是原发的，即原因不明。或曾有化学致癌物质、烷化剂治疗或放射线接触史，即继发性。在全部急性白血病病例中，仅少数患者临床能观察到明确的MDS过程。约50％MDS患者可见到特殊的染色体异常。

MDS患者的进展方式及其是否向急性白血病转化，很大程度上取决于细胞内被的癌基因类型和数量。目前认为本病是发生在较早期造血，受到损害后出现克隆性变异的结果。对骨髓细胞进行染色体显带分析和G6PD同功酶研究，提示MDS系由一个演变而来，故为克隆性疾病。

临床表现

多数起病隐袭，以男性中老年多见，约70％病例50岁以上。儿童少见，但近年青少年发病亦有增加。

MDS的初发症状缺乏特异性，部分患者可无明显自觉症状。大多数患者有头昏、乏力、上腹不适和骨关节痛。多数以贫血起病，可做为就诊的首发症状，持续数月至数年。约20％～60％病例病程中伴出血倾向，程度轻重不一，表现有皮肤瘀点．牙龈出血、鼻衄。重者可有消化道或脑出血。

出血与血小板减低有关，一些患者的血小板功能亦有缺陷。约半数患者在病程中有发热，发热与感染相关，热型不定，呼吸道感染多，其余有败血症、肛周、会阴部感染。在未转化为急性白血病的病例中，感染和／或出血是主要死亡原因。

肝、脾可有中或轻度肿大，1／3病例有淋巴结肿大，为无痛性。个别患者有胸骨压痛。

实验室检查

一、血象

外周血全血细胞减少，其程度依不同分型而异。如难治性贫血RA以贫血为主，难治性贫血伴有原始细胞增多RAEB或转变中的RAEBRAEB－T则常有明显的全血细胞减少。

二、骨髓象

大多数患者骨髓增生明显或极度活跃，少数增生正常或减低。细胞形态异常反映了MDS的病态造血。红系各阶段幼稚细胞常伴类巨幼样变，核浆成熟失衡，红细胞体积大或呈卵园形，有嗜碱点彩、核碎裂和Howell-Jolly小体。

RA－S能检出环形铁粒幼细胞。粒系在RAEB和RAEB－T均可见原始细胞比例高于正常。粒细胞浆内颗粒粗大或减少，核分叶过多或过少，出现Pelger-Huët畸形。部分胞浆内出现Auer小体。巨核细胞在数和质方面均可有异常，多数巨核细胞增多。检出小巨核细胞是MDS的支持诊断指标之一。血小板体积大，颗粒少。

骨髓活检在MDS已广泛应用，不仅提供诊断依据，还有助于预测预后。骨髓病理切片中各系病态造血更加明显，特别是粒系。若发现3～5个以上原粒与早粒聚集成簇，位于小梁间区或小梁旁区，即所谓“幼稚前体细胞异常定位”abnormallocalizationofimmatureprecursor,ALIP，是MDS骨髓组织的病理学特征。凡ALIP阳性者，其向急性白血病转化可能性大，早期死亡率高。反之，则预后较好。

三、细胞遗传学研究

MDS是一种多能造血上突变的获得性克隆性疾病。过去，采用标准的染色体，31～49％原发性MDS患者中发现有某种染色体缺陷。近年，随着染色体的改进，异常克隆的检出率显著提高。

特异性染色体改变有－7/del7q,+8,-5/del5q，和累及第5、7和20号染色体的复合染色体异常。非特异性染色体改变，如环形染色体、双着丝点染色体及染色体断裂等。染色体的检查对预测预后具有一定价值，骨髓中有细胞遗传学异常克隆的患者，其转化为急性白血病的可能性大得多，特别是－7／del7q和复合缺陷者，约72％转化为急性白血病，中数生存期短，预后差。

四、体外骨髓培养的研究

MDS患者体外细胞培养中已发现的异常结果有：混合集落CFU－GEMM多不生长；原始细胞祖细胞BCP部分病例生长，部分不生长；粒细胞－单核细胞集落CFU－GM生成率减少；CFU－GM之丛落／集落比例增加；

液体与软琼脂培养中成熟障碍；幼稚红系祖细胞的爆式集落形成单位BFU－E和成熟红系祖细胞的集落形成单位CFU－E生成率降低或不生长。上述变化随着疾病进展，常可在体外骨髓培养中看到，如CFU－GM生成率进行性减少及丛落／集落比例逐渐增加的趋势。体外培养的异常程度与向白血病转化的可能性关系密切。

五、其他

约20％血清或尿溶菌酶升高。血清铁蛋白有不同程度增加。约80％患者抗碱血红蛋白HbF轻、中度增加。获得性HbH病可能是MDS的重要表现之一，HbH阳性者亦有较强的急性白血病转化倾向。

诊断

1986年关于MDS的讨论会提出下列诊断标准：

一、骨髓至少两系呈病态造血。

二、外周血1系、2系或全血细胞减少，偶可白细胞增高，可见有核红细胞或巨大红细胞或其它病态造血现象。

三、除外其他引起病态造血的疾病，如红白血病、M2b型急性非淋巴细胞白血病、骨髓纤维化、慢性粒细胞白血病、原发性血小板减少性紫癜、巨幼细胞贫血等。

FAB小组将MDS分为五型，标准如下：

一、难治性贫血RA

血象：贫血，偶有的患者粒细胞减少、血小板减少而无贫血。网织红细胞减少。红细胞及粒细胞有病态造血现象。原始细胞无或＜1％。

骨髓：增生活跃或明显活跃。红系增生并有病态造血现象。很少见粒系及巨核系病态造血现象。原始细胞＜5％。

二、环形铁粒细胞性难治性贫血RAS：

骨髓中环形铁粒幼细胞数为骨髓所有有核细胞的15％以上，其他同RA。

三、难治性贫血伴有原始细胞增多RAEB

血象：2系或全血细胞减少，多见粒系病态造血现象，原始细胞＜5％。

骨髓：增生明显活跃、粒系及红系都增生。3系都有病态造血现象，原始细胞Ⅰ型＋Ⅱ型为5％～20％。

四、慢性粒，单核细胞白血病CMML

血象：单核细胞＞1×109／L。粒细胞也增加并有颗粒减少或Pelger-Huet异常。原始细胞＜5％。

骨髓：同RAEB，原始细胞5％～20%。

五、转变中的RAEBRAEB－T：

血象及骨髓似RAEB，但具有下述三种情况的任一种：

①血中原始细胞75％；

②骨髓中原始细胞20～30％；

③幼稚细胞有Auer小体。