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肺脓肿

名称 :
肺脓肿
科室 :
呼吸内科
来源 :
参考内科学
部位 :
胸部

详细介绍

  • 介绍

      肺脓肿(lung abscess)是由于多种病因所引起的肺组织化脓性病变。早期为化脓性炎症,继而坏死形成脓肿。多发生于壮年,男多于女。根据发病原因有经气管感染型、血源性感染型和多发脓肿及肺癌等堵塞所致的感染型3种。肺脓肿也可以根据相关的病原进行归类,如葡萄球菌性、厌氧菌性或曲霉菌性肺脓肿。自抗生素广泛应用以来,肺脓肿的发生率已大为减少。

  • 病因

      (一)发病原因

      肺脓肿发生的因素为细菌感染、支气管堵塞,加上全身抵抗力降低。原发性脓肿是因为吸入致病菌或肺炎引起,继发性脓肿是在已有病变(如梗阻)的基础上,由肺外播散、支气管扩张和(或)免疫抑制状态引起。常见致病因素:

      1.吸入口咽部细菌

      (1)牙、牙周感染:神志不清、滥用乙醇或镇静药、癫痫、头部外伤、脑血管意外、糖尿病昏迷以及其他疾病所致的衰竭导致咳嗽反射消失误吸。

      (2)吞咽紊乱:食管良性或恶性狭窄、延髓麻痹、贲门失弛缓症、咽囊存在导致误吸。

      2.各种细菌混合感染 引起坏死性肺炎。

      3.远处血行播散 如尿道感染、腹部盆腔脓肿、左心心内膜炎、身上各种插管所致感染、感染性血栓性脉管炎。

      4.原有的肺病变 如支气管扩张、支气管堵塞(肿瘤、异物、先天异常)。

      5.原发或继发免疫缺陷 能引起肺脓肿的细菌很多,且多为混合感染,一般与上呼吸道、口腔常存细菌一致,包括需氧、兼性厌氧和厌氧细菌:如肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、变形杆菌、克雷白杆菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌等;厌氧菌有胨链球菌、胨球菌、核粒梭形杆菌等。近年来由于培养技术的进步,发现吸入性厌氧菌感染率可高达90%。

      肺脓肿的发生和发展,常有以下三个因素:①细菌感染;②支气管阻塞;③全身抵抗力减低。临床常见的病因有两大类:血源感染和气管感染。血源感染,主要由败血症及脓毒血症引起,病变广泛常为多发,主要采用药物治疗。气管感染主要来自呼吸道或上消化道带有细菌的分泌物,在睡眠、昏迷、酒醉、麻醉或癫痫发作、脑血管意外之后,被吸入气管和肺内,造成小支气管阻塞,在人体抵抗力减低的情况下,就会诱发肺脓肿。

      支气管阻塞远侧端的肺段发生肺不张及炎变,继而引起肺段血管栓塞产生肺组织坏死及液化,周围的胸膜肺组织发生炎性反应,终于形成一个有一定范围的脓肿。脓肿形成后,经过急性和亚急性阶段,如支气管引流不通畅,感染控制不彻底,则逐步转入慢性阶段。在感染的反复发作,交错衍变的过程中,受累肺及支气管既有破坏,又有组织修复;既有肺组织的病变,又有支气管胸膜的病变;既有急性炎症;又有慢性炎症;主要表现为肺组织内的一个脓腔,周围有肺间质炎及不同程度的纤维化,相关的支气管产生不同程度的梗阻和扩张。

      慢性肺脓肿有以下三个特征:①脓肿部位开始时多居有关肺段或肺叶的表浅部;②脓腔总是与一个或一个以上的小支气管相通;③脓肿向外蔓延扩展,到晚期则不受肺段、肺叶界限的限制,而可跨段、跨叶、形成相互沟通的多房腔的破坏性病灶。

      (二)发病机制

      肺脓肿可根据发病时间和致病菌进行分类。急性肺脓肿不超过4~6周,慢性脓肿时间更长。

      由口鼻腔吸入含菌污染物至肺内后堵塞住一段或小段支气管,使远端肺不张、局部细菌迅速繁殖生长,产生炎症,小血管栓塞,肺组织很快坏死,约1周后液化成脓肿。脓腔扩大,破坏周围小支气管,脓液可从大气管排出,形成一脓腔,体积大小不等,单个或多发,可发生于肺内任何部位。多发性小脓肿(<2cm)的形成与肺炎或肺坏疽有关。部分坏死后的脓肿呈一半固体肿块,不向支气管排出脓液,则很像肿瘤。脓肿多在肺边缘胸膜下,但因胸膜早期即有炎症粘连,脓腔破向胸膜成脓胸或脓气胸的并不多。在急性期如引流通畅,脓顺利排出,加上药物治疗,病变可渐愈合,留下少量纤维组织。如细菌毒力强,治疗不适当,支气管引流不畅,则病变扩大,肺裂对感染阻挡作用很少,病变常侵及邻段及邻叶,甚至波及全肺。支气管如有活瓣性堵塞,则可形成张力性空洞,易破向胸腔。

      如急性脓肿未能及时控制,肺部炎症及脓腔迁延至2~3个月以上,则成为慢性肺脓肿。肺多处被破坏,中有纡曲的窦道相通,病变在破坏的同时又有组织修复,脓腔渐为较厚的纤维壁包绕。支气管因炎症侵犯及开口堵塞,产生不同程度的扩张。脓肿可以处于静止状态,也可能因为痰液外溢使感染播散。肺组织因纤维化而收缩。胸膜因反复炎症形成紧密的粘连,体循环与肺循环形成许多血管沟通,粘连中有较粗大的血管,甚至在体表也能听到收缩期或连续性血管杂音(胸膜粘连杂音)。肺门的粘连很紧,支气管动脉增粗扩大。

      重力和误吸时体位是病变肺段的决定因素,因此双下肺背段和右上叶前、后段外侧亚段是误吸好发部位,占肺脓肿的85%。仰卧位肺脓肿发生在右侧的较左侧多,以右下叶背段最常见,因右总支气管与中线夹角小,且较粗,污染物易进入。同样的理由,下叶背段,上叶后段,“腋段”是多发处。在右前段、中叶和舌段发生肺脓肿,应怀疑存在气管部分梗阻或吞咽异常等诱因。

  • 症状

      临床表现

      急性吸入性肺脓肿起病急骤,患者畏寒、发热,体温可高达39~40℃。伴咳嗽、咳粘液痰或粘液脓痰。炎症波及局部胸膜可引起胸痛。病变范围较大,可出现气急。此外,还有精神不振、乏力、胃纳差。约7~10天后,咳嗽加剧,脓肿破溃于支气管,咳出大量脓臭痰,每日可达300~500ml,因有厌氧菌感染,痰有臭味,静置后分为3层,由上而下为泡沫、黏液及脓渣,脓排出后,全身症状好转,体温下降,如能及时应用有效抗生素,则病变可在数周内渐好转,体温趋于正常,痰量减少,一般情况恢复正常。有时痰中带血或中等量咯血。如治疗不及时不彻底,用药不合适、不充分,身体抵抗力低,病变可渐转为慢性。有的破向胸腔形成脓气胸或支气管胸膜瘘。此时症状时轻时重,主要是咳嗽、咳脓痰,不少有咯血,从痰带血至大咯血,间断发热及胸痛等。

      慢性肺脓肿患者有慢性咳嗽、咳脓痰、反复咯血、继发感染和不规则发热等,常呈贫血、消瘦慢性消耗病态。

      血源性肺脓肿多先有原发病灶引起的畏寒、高热等全身脓毒血症的症状。经数日至两周才出现肺部症状,如咳嗽、咳痰等。通常痰量不多,极少咯血。

      体征:与肺脓肿的大小和部位有关。病变较小或位于肺脏的深部,可无异常体征。病变较大,脓肿周围有大量炎症,叩诊呈浊音或实音,听诊呼吸音减低,有时可闻湿罗音。血源性肺脓肿体征大多阴性。慢性肺脓肿患者患侧胸廓略塌陷,叩诊浊音,呼吸音减低。可有杵状指(趾)。胸廓也有塌陷畸形,活动差。有脓气胸、支气管胸膜瘘者检查可见有相应的体征。

      诊断

      依据口腔手术、昏迷呕吐、异物吸入,急性发作的畏寒、高热、咳嗽和咳大量脓臭痰等病史,结合白细胞总数和中性粒细胞显著增高,肺野大片浓密炎性阴影中有脓腔及液平面的X线征象,可作出诊断。血、痰培养,包括厌氧菌培养,分离细菌,有助于作出病原诊断。有皮肤创伤感染,疖、痈等化脓性病灶,发热不退并有咳嗽、咳痰等症状,胸部X线检查示有两肺多发性小脓肿,可诊断为血源性肺脓肿。

      (一)周围血象血液白细胞计数及中性粒细胞均显著增加,总数可达2万~3万/mm3,中性粒细胞在80%~90%以上。慢性肺脓肿患者的白细胞无明显改变,但可有轻度贫血。

      (二)痰和血的病原体检查痰液涂片革兰氏染色检查、痰液培养、包括厌氧菌培养和细菌药物敏感试验,有助于确定病原体和选择有效的抗生素治疗。血源性肺脓肿患者的血培养可发现致病菌。

  • 治疗

      (一)治疗

      治疗肺脓肿病期在三个月以内者,应采用全身及药物治疗。包括抗生素全身应用及体位引流,局部滴药、喷雾及气管镜吸痰等。经上述治疗无效则考虑外科手术治疗。

      1.内科治疗

      (1)急性期主要应用抗生素治疗,根据痰培养及药敏试验选择药物。可静脉注射或应用介入放射学的方法脓腔局部给药。效果很好用药剂量要够大,疗程在1~2个月,一定要持续到临床症状完全消失,胸部X线检查见脓腔及炎症完全消失,仅留下少量纤维索条阴影。如好转慢,要考虑耐药菌的问题,反复痰培养及药敏试验,更换适当药物。

      (2)体位引流:及时把脓腔脓液排出,可明显减轻中毒症状。根据脓的多少,每天体位排脓数次,每次15~30min,根据病变所在部位采取适当的体位,也可进行纤支镜检查明确脓的来源。体位引流可与雾化吸入疗法结合进行,大咯血者暂不宜体位引流,因有导致再咯血的危险。

      (3)对症及支持疗法:应用支气管解痉剂、祛痰剂等,增加营养,必要时输血,特别在有明显贫血及准备手术前。

      经过内科治疗后大部分急性病人可以痊愈,2~3个月后不愈者转为慢性后考虑手术治疗。

      2.外科治疗 肺脓肿的外科治疗是行肺切除。肺脓肿的肺切除术前需要精心准备,才能降低并发症率及死亡率。①术前应用有效抗生素控制肺部炎症,痰量最好能减少至50ml左右(实际上不少病人做不到),由脓性变为稀白痰。术前除急症手术外,最好治至中毒症状消失,体温、脉搏稳定。②对贫血、血浆蛋白低的间断输血,给高蛋白、富维生素饮食。③体位排痰。④准备足够的血源,一般需2000~3000ml。

      手术适应证的选择:①药物治疗2~3个月后仍痰多、咯血、反复急性感染。胸部X线检查见有不可逆病变,如>2cm的厚壁空洞、大块炎症、纤维化、广泛支气管扩张、因支气管狭窄所致的肺不张及张力性空洞等。②并发脓胸、支气管胸膜瘘、食管瘘,或有反复气胸。③不能除外肺癌。④大咯血或中毒症状无法控制,但对年老体弱或危险性大的病人,目前在药物控制下,不一定要冒险手术。

      术前准备:包括改善病人全身情况,加强营养,间断输血,全身用抗生素,体位排痰,局部喷雾,气管内滴药等。经住院3~6周准备,痰量减少至每天50ml以下;痰由黄脓稠变为白粘稀薄;食欲、体重有所增加;血红蛋白接近正常,体温脉搏趋于平稳,则可进行手术。

      手术范围:肺脓肿的手术难度大、出血多,病变往往跨叶,手术范围不宜太保守,尽可能不做肺段或部分肺叶切除,而多数是超过肺叶范围,甚至需要全肺切除。

      手术并发症:常见的有失血性休克,支气管瘘及脓胸、吸入性肺炎、食管瘘等。

      3.肺脓肿的肺切除特点

      (1)肺切除范围多为叶或全肺切除,一般很难行肺段切除。主要是肺脓肿为多叶侵犯,肺门各叶、段的动静脉及支气管相连很紧,肺裂间也多有粘连及病变诊断,无法分开。

      (2)脓痰很多,术前控制排痰每天<50ml时才考虑手术,但是麻醉诱导后及术间仍可能涌出大量分泌物,因此麻醉要双腔气管插管,对无法进行双腔插管(如气管较细的小儿及女性),术间麻醉师勤吸痰避免痰液进入对侧,术间头稍向下垂,使分泌物易自然排出。开胸后尽量少挤压肺组织,可先夹住支气管,术毕仰卧位下再仔细吸痰。

      (3)尽量减少出血:肺脓肿肺切除在常见疾病同类手术中是出血最多的,除一般止血方法外,如有可能左肺出血,则在肺动脉总干放一结扎带,便于意外出血时止血。双侧也均可在肺门上放好止血带。肺脓肿因肺门紧密粘连,解剖构造常有改变,但支气管变位的很少,且易通过扪诊查出,必要时可行非规范性切除,先切断支气管,则其深处的肺血管就更易暴露。如在肺门处无法分离,就打开心包,行心包内结扎。支气管动脉常增粗增多,如有可能,先在左主动脉支气管动脉刚发出处或右总支气管后方总干处先予结扎,可减少出血。胸膜粘连中常有较粗的血管,要仔细处理,否则断后缩进胸壁不好止血。

      (4)避免意外损伤周围器官及组织:因胸膜严重粘连,牵拉周围器官,分离时要特别注意。前方如过分解剖可深入至对侧胸腔,后方要看清食管及迷走神经,膈神经也容易损伤,胸腔顶行胸膜外分离时可能伤及锁骨下动静脉。下叶内后基底段的肿块可能是隔离肺,仔细解剖下肺韧带,探查有无异常的体循环血管。右下的肺脓肿可能有食管支气管瘘存在,如未发现撕断又未加处理,术后即出现食管瘘。

      (5)防止胸腔污染:污染来源:脓腔剥破;分离肺裂切开病灶;肺脓肿周围多有炎症,肺有裂口即可能污染胸腔。预防及处理:不勉强行肺段或单叶切除;必要时胸膜外剥离,免脓腔破开,一旦破开,尽快吸尽脓液,反复冲洗胸腔[用甲硝唑、氯己定(洗必太)等药物[;用纱布保护好术野;肺切除后更换敷料、手套等。彻底止血是避免术后血胸感染的重要措施。术后引流管多放一些时间,全肺切除开始1~2天的胸腔积液全部排出,必要时从胸内注入药物。

      (二)预后

      近年来由于高效抗生素广泛应用,内科治疗多能痊愈,手术与其他一些肺部疾病的手术比较,其并发症率仍较高,主要是脓胸、血胸及支气管胸膜瘘。

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