川北医学院附属医院特殊药品办理需知

　　一. 总体要求：经医师认定或评估、医保批复，再使用的药品，才能纳入医保基金报销。

　　二. 申请条件：纳入医保支付的特殊药品所需资料必须齐全、有效且能证明患者病种和药品符合适用认定标准，病情诊断证明需二级甲等及以上定点医院近3个月内的原件，检查检测项目原则上提供认定机构的相关检查检测报告。

　　三．申报流程

　　1.认定和评估机构：南充市内居住人员，由川北医学院附属医院、南充市中心医院认定；南充市外长期居住人员，到参保地医保经办机构备案登记，由四川省内当地三级甲等以上定点认定机构认定。

　　2.认定、评估和治疗方案的相关表格：必须由具有资质的医师填表、签字、医院盖章。所需表格可在“南充市医疗保障局”等官网下载或医院领取。《基本医疗保险单行支付药品病种认定表》用于申请单行支付药品，凡新用、续用（评估周期批复期满）、变更用药之前由认定医师认定病种并填本表。《基本医疗保险高值药品事前审核表》用于申请高值药品，由认定医师认定病种并填本表。

　　3.申报和批复：参保人员新用药、评估周期期满续用、更换药品，自行提交以上相关表格和所需资料向参保地医保经办机构进行申请，参保地医保经办机构审批通过签发《特殊药品医保批复表》。凭身份证、社会保障卡购药。

　　四.报销政策

　　1.单行支付药品：只报基本医疗保险，不计起付线，一个自然年度内医保基金最高支付限额不超过10万元（此限额按人头计算，不按病种、药品品种叠加），职工医保支付比例为65%，居民医保支付比例为50%，年内待遇享受期不足12个月的按实际享受月数计算；高值药品按乙类药品医保最高结算限价和住院比例报销，另达沙替尼、伊马替尼两个药品12个月内最高限价8万元/人，限价内基本医疗保险比例支付为75%，超出限价的部分属于自费。 单行支付药品和高值药品纳入基本医疗保险年度封顶线累计计算。

　　2.以下情况医保统筹基金不予支付：①接受捐赠的药品；②未按规定进行认定、治疗、购药的药品；③未经参保地医保经办机构审核批复的药品；④超出参保地医保经办机构批复范围的药品；⑤超出患者生存期的药品；⑥刷医保个人账户的药品；⑦其他不符合报销条件的情况。特殊药品价格昂贵，为避免浪费，敬请患者和家属不要囤药。

　　五.市内居住人员费用结算：在待遇享受及批复期内凭《特殊药品医保批复表》、医师处方、身份证、社会保障卡，在定点供药机构购药时实施即时结算。南充供药机构为：南充市医疗保险特殊药品定点医疗机构；国药控股四川医药股份有限公司南充药房（顺庆区环都大道18号）；国药南充药房有限公司（顺庆区四海街33号）；南充和平药房连锁有限责任公司中心店（顺庆区模范街193号）；四川省南充药业（集团）有限公司大北街药房（顺庆区大北街112号）。

　　六. 异地居住人员费用结算：①医院门诊购药的，提供医院正规发票、医师处方或发药清单、身份证复印件、患者银行账号；②住院期间计入住院费用的，提供住院正规发票（复印件或患者联）和住院清单复印件、身份证复印件、患者银行账号；③药店购药的，提供定点供药机构正规发票、医院医师处方、药品出库单或销售清单、身份证复印件、患者银行账号。发票均指中华人民共和国境内（不含港澳台）正规购药发票。若需申请赠药，请提前复印好发票及处方自行妥善保存。当年的药品费用于当年12月31日前到参保地医保经办机构报销。