常州市市区职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行规定

　　第一条为了规范基本医疗保险诊疗项目，根据江苏劳动厅、江苏省计划与经济委员会、江苏省财政厅、江苏省卫生厅、江苏省物价局、江苏省中医管理局《转发劳动保障部、国家计委、财政部、卫生部、国家中医药局<关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付保障意见的通知>的通知》，规定本规定。 　　第二条基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳动项目和采用医疗仪器、设备及医用材料进行的诊断、治疗项目： 　　（一）临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目； 　　（二）由物价部门制定了收费标准的诊疗项目； 　　（三）由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。 　　第三条基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围； 　　（一）服务项目类： 　　1、挂号费、院外会诊费、病历工本费等； 　　2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附近费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。 　　（二）非疾病治疗项目类： 　　1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等； 　　2、各种减肥、增胖、增高项目； 　　3、各种健康体检； 　　4、各种预防、保健性的诊疗项目； 　　5、各种医疗咨询、医疗鉴定。 　　（三）诊疗设备及医用材料等： 　　1、应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、立体定向放射装置（γ－刀、χ－刀）、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目； 　　2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具； 　　3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械； 　　4、物价部门规定的不可单独收费的一次性医用材料。 　　（四）治疗项目类： 　　1、各类器官或组织移植的器官源或组织源； 　　2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植； 　　3、近视眼矫形术； 　　4、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。 　　（五）其他： 　　1、各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目； 　　2、各种科研性、临床验证性的诊疗项目； 　　3、因犯罪、打架、斗殴、酗酒、自杀、自伤自残、蓄意违章及违反法律、法规规定的其他情形等所发生的费用。 　　第四条基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围： 　　（一）基本医疗保险支付70％，个人自付30％的项目： 　　1、医疗直线加速器治疗； 　　2、体外震波碎石与高压氧治疗； 　　3、心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料； 　　4、血液透析、腹膜透析； 　　5、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植； 　　6、心脏激光打孔、心脏射频消融、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目； 　　7、省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。 　　（二）基本医疗保险支付60％，个人自付40％的项目： 　　1、应用χ－射线计算机体层摄影装置（CT）、心脏及血管造影χ线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪； 　　2、省劳动保障部门规定的价格昂贵的医疗仪器与设备的检查、治疗项目和医用材料。 　　（三）上述检查、治疗项目，应由主诊专科医师填写相关申请单，经科主任或正副主任医师同意后方可进行。统筹基金支付医用材料及检查中配合使用的药品费用，均按国产同类产品的价格结算。 　　（四）在一个结算年度内，统筹基金支付的门诊诊疗项目费用与住院医疗费用合并计算后，不得超过年最高支付限额。跨难度的医疗费用用以结算时间确定其计算年度。 　　（五）门诊检查、治疗费用的预算总额为统筹基金的10％。属个人自付的，个人用现金支付；属统筹基金支付的，由医疗保险经办机构与定点医疗机构按月结算；定额标准以下的按实结算，超过定额标准的部分，定点医疗机构负担90％，医疗保险经办机构负担10％。 第五条本规定自发布之日起施行。