河北省中医院医保政策管理须知

　　医保五不准

　　一、不准冒名顶替。不允许用非本人医保卡结算门诊及住院费用。

　　二、不准串换药品和诊疗项目。不允许将非医保药品和诊疗项目的费用串换成医保范围之内的项目收费。

　　三、不准挂名住院。不允许办理假住院或不在院治疗的住院，凡住院患者一律要求在院。

　　四、不准分解住院。不允许在本科室住院治疗还未结束时中途强行再办理一次出院手续。

　　五、不准超限量、超范围用药。不允许超门诊处方限量（大处方）用药，不允许超出个别药品有限制使用范围的用药。

　　医保门诊管理规定

　　一、医保患者就诊时须出示带本人照片的医保本（医保证）、医保卡，医生审核后必须在带照片的医疗本上详细书写病情及用药情况。

　　二、慢性病及特殊病重（肿瘤），每月首次就诊必须到病种相关专业科室，例如糖尿病到内分泌科，心脏病到心血管内科，肿瘤到相关手术及放化疗科室。

　　三、门诊处方用量：急性病≤3日量，一般疾病≤7日量，中草药≤7日量，长期慢性病及特殊病种口服药量≤15日量，输液药量≤3天量,单病种不超过3种药。禁止大处方和重复用药，禁止病种诊断与用药和检查不符，按要求规范门诊病历和处方书写，禁止涂改。每张处方费用不超过500元，超过费用的处方必须由科室主任签字和医保办公室主任审核。

　　四、严格按照《河北省基本医疗保险药品目录》的范围用药，合理检查，合理治疗，合理用药，杜绝超限用药。

　　五、严格掌握住院标准，对不应收入院者不放宽条件，应收入院者不准推诿。

　　医保协议要求

　　一、设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“基本医疗保险投诉箱”。

　　二、确保“三率”的行为规范（备药率、使用率与个人自费药品负担率），备药率60%以上，使用率80%以上，自费药负担15%以内。

　　三、住院登记、门诊挂号要证、卡核实，就诊时不相符拒绝使用。

　　四、住未开通省市医保监护病房和流层病房时需在入院三日内书面报医保中心批准。

　　五、严格掌握出入院标准，该收者收，不应收者不放宽条件，该出者则出，不随意延长住院时间。

　　六、费用控制：住院病人用“范围”外的费用＜总费用15%，个人总负担＜总费用20%，药品费用占总费用比例＜53%。

　　七、出院带药≤15天量，不允许带静脉用药及肌注药。

　　八、同类药品要选择疗效好、甲类药、价格较低的品种录入微机。

　　九、住院日费用清单、住院费用明细单一式两份（病人与病历内各一份）,明细单上要有病人或家属签字。

　　十、对造成冒名顶替、挂名住院、串换药品和诊疗项目、搭车开药和检查、治疗、用药与病情不相关的等，除扣罚不合理费用外，视情节轻重给予停机整顿、取消定点资格的处罚。