河南省人民医院城乡居民基本医疗保险直接结算（报销）病友须知

　　一、城乡居民基本医疗保险的覆盖范围有哪些？

　　1、农村居民；

　　2、城镇非从业居民；

　　3、各类全日制普通高等学校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生以及职业高中、中专、技校学生；

　　4、国家和我省规定的其他人员。

　　二、参保居民在我院住院直接结算（报销），如何办理转诊及相关手续？

　　1、就诊时，请主动向接诊医师表明参保居民身份；住院时，须持有本县区转诊定点县级医院开具（在市级医院住院者可由市级医院开具）的转诊证明，并在参保地医保经办机构备案，医保经办机构同步将您的电子转诊信息传输到河南省人民医院。如果您按规定,经定点医疗机构开具转诊单后直接到我院住院的，应在入院7个工作日内，到我院西住院部医保咨询窗口，由工作人员协助您以电话等方式向参保地经办机构办理备案。

　　接诊医师核对您的身份相符后开具入院证、填写知情同意书。入院交费时请主动出示转诊证明和知情同意书，以便及时登记您的城乡居民身份。住院治疗后若需转往其他医院时，由我院管床医师为您开具转诊证明，并向参保地医保经办机构备案。

　　2、如果您需住院治疗时还没有办理转诊证明，请您“首先回参保地转诊定点县级医院开具转诊证明”接诊医师可为您开具《诊断证明》并注明住院治疗。如果您坚持直接住院，住院费用报销比例降低20%，请您在知情同意书相应位置签字，接诊医师方可为您开具入院证。住院后及早联系参保地医保经办机构办理转诊备案。

　　3、参保居民因同一疾病治疗病程中需在我院多次住院治疗者(含跨年度住院)，二次及以后住院，在入院7个工作日内联系参保地医保经办机构办理电子转诊即可入院，无需办理纸质转诊证明。

　　4、参保居民因急诊、精神病等原因未及时办理转诊，接诊医师可直接安排住院并同时开具急诊诊断证明，但应在入院7个工作日内(郑州市十区六县规定患者在入院3个工作日内）向参保地医保经办机构说明情况，补办转诊备案。出院结算时向医院收费处提供急诊诊断证明。

　　5、参保居民急诊抢救无效死亡的，因急诊发生的门诊费用视同住院费用。治疗结束时先由患者家属全额垫付医疗费用，随后持死亡证明、门诊病历、门诊收费票据、门诊费用清单回参保地经办机构按规定报销。

　　6、参保地外患病的参保居民在患病地就医，应首先在县区及以下医院就诊，需要转至我院者，由县级医院开具转诊证明，在住院7个工作日内办理转诊备案。

　　7、新生儿（出生0-28天）首次直接住院的，不需开具转诊单，但出生后向参保地医保经办机构申请登记备案。

　　8、转诊人员登记备案手续在一个住院周期内有效，且一个住院周期原则上不超过3个月。超过3个月的，应向参保地医保经办机构申请办理延期手续。

　　9、入住病区时请自觉配合病区审核您的身份证明、参保证件（卡）、转诊证明；出院时持出院证、转诊证明及管床医师、护士长和患者（或家属）签字的知情同意书第二联（第一联存病历）到住院收费窗口办理直接结算（报销）手续，并在发票上签字。

　　10、对冒名顶替、伪造病历、票据等弄虚作假、套取城乡居民基本医保基金等违法犯罪行为，卫生、公安等部门将进行严厉打击。

　　备注：未使用新版转诊证明、对转诊政策有改动的地区，以参保地医保经办机构解释为准。

　　三、在我院住院，直接结算（报销）的起付线、比例、最高支付限额是多少？

　　1、起付线2000元（14周岁及以下参保居民、当年度在县级及以上医院住院两次及以上减半），个别地区起付线稍有调整。

　　2、直接结算（报销）比例（个别地区报销比例稍有调整）：分段按不同比例报销，扣除患者起付线、自费费用、按比例自付费用、超限价自付费用后报销比例为：

　　（1）2000元（起付线）－7000元（含7000元）部分按50%比例报销；

　　（2）7000元以上部分按68%比例报销。

　　3、2017年度最高支付限额为15万元。

　　4、实施城乡居民重特大疾病保险的病种，按照相应规定进行直接结算（报销）。

　　5、生育医疗待遇：住院医疗费实行定额支付。定额标准为：正常分娩不低于600元，剖宫产不低于1600元（各个地区定额支付金额略有不同，以结算发票实际显示数据为准）。

　　实际住院费用低于定额标准的据实结算，超过定额标准的按定额标准支付。

　　6、新生儿医疗待遇：

　　（1）新生儿出生当年，随参加城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）的父母自动获取参保资格并享受城乡居民医保待遇。可凭其母或父身份证明、新生儿出生医学证明，以母或父身份（只可选择一方），享受出生当年城乡居民医保待遇。

　　（2）父母不是城乡居民医保参保人员的，按规定到参保地医保经办机构办理参保手续，新生儿从出生之日起享受当年城乡居民医保待遇。

　　四、哪些医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围？

　　1、应当从工伤保险基金中支付的；

　　2、应当由第三人负担的；

　　3、应当由公共卫生负担的；

　　4、在境外就医的；

　　5、主要诊疗项目不在报销范围的。

　　五、自费结算回参保地医保经办机构报销需要哪些凭证？

　　因信息系统故障、本人参保证件（卡）丢失或损坏、身份无法核对确认等情况，须患者回参保地医保经办机构按规定报销，并提供以下材料：

　　（一）身份证复印件；

　　（二）社会保障卡（参保证/卡）复印件；

　　（三）住院收费票据；

　　（四）疾病诊断证明（急诊入院病人还需急诊诊断证明）、费用汇总清单、出院证、住院病历复印件（包括病案首页、长期医嘱、临时医嘱及出院小结）并加盖就诊医疗机构印章；

　　（五）转诊证明（医保办盖章）、知情同意书（无纸质转诊证明的医保办盖章）。

　　六、您如何了解本人的自费项目情况？

　　我院为您提供“住院费用一日清单”，每项收费是否自费？能报多少？在清单上均有显示，请认真阅读。因病情需要使用“自费药品、诊疗项目及超限价一次性材料”时，管床医师应事先告知您，征得您的同意，并在“知情同意书”上登记签字。您对费用如有异议，请及时询问管床医师和责任护士。