井冈山大学附属医院吉安市医保政策摘要

　　吉安市医保政策摘要

　　为方便各级医保经办机构、定点医疗机构和广大群众对《关于转发《江西省医疗保障局江西省财政厅关于落实<国家医疗保障局财政部关于关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知>的实施意见》的通知》(吉医保发〔2019〕29号)、《关于明确全市职工基本医保和大病保险相关政策的通知》（吉医保字〔2021〕9号）等文件精神，现做整理如下。

　　一、门诊、住院有关政策

　　（1）在一级以下、一、二、三级定点公立医疗机构门诊就医，分别减免门诊诊查费8元、9元、11元和13元。

　　（2）参保居民的在普通门诊统筹定点医疗机构就诊,政策范围内费用按比例报销，不设起付线：在一级及以下定点医疗机构门诊就医按65%报销；在县中医院门诊接受中医治疗按40%报销。

　　（3）所患病症如属于门诊特殊慢性病种范围，可以申报门诊特殊慢性病，评审通过后，在定点医疗机构门诊就医可享受相应的报销待遇。

　　（4）患有高血压或糖尿病的参保居民，如未申请到门诊特殊慢性病，可以在定点医疗机构进行“两病”登记，备案成功后，政策范围内费用按比例报销，不设起付线：在一级及以下定点医疗机构门诊就医按65%报销；在二级定点医疗机构门诊就医按50%报销。

　　3.居民住院可享受医保待遇

　　（1）基本医保报销：在定点医疗机构住院，政策范围内费用按比例报销，一、二、三级医疗机构报销比例分别为90%、80%、60%，起付线分别为100元、400元、600元，参保人一个医保年度内累计负担起付线不超过1000元，年度报销限额为10万元。

　　（2）大病保险报销：经基本医疗保险报销后，政策范围内个人负担医药费用（含住院和门诊特殊慢性病）超过大病保险起付线（按全市上年度城乡居民人均可支配收入的50%确定）的部分，按60%的比例报销，年度报销限额为25万元。

　　4.职工住院可享受医保待遇

　　（1）基本医保报销：在定点医疗机构住院，政策范围内费用按比例报销，一、二、三级医疗机构报销比例分别为95%、90%、85%，起付线分别为200元、500元、800元，参保人一个医保年度内累计负担起付线不超过800元，年度报销限额为10万元。

　　（2）大病保险报销：超过职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额10万元，且符合职工基本医疗保险支付范围（含门诊特殊慢性病）的医疗费用，按90%的比例报销，年度报销限额为40万元。

　　二、门诊特殊慢性病病种政策

　　1.门诊特殊慢性病病种共30种。分为两类，恶性肿瘤等8种病种为Ⅰ类病种、精神病等22种病种为Ⅱ类病种。

　　2.参保人可同时申请I类和II类慢性病，I类慢性病只能申请一种，II类慢性病最多可申请两种。Ⅰ类病种年度最高支付限额与住院统筹基金支付限额合并计算，统一为10万元，执行住院起付标准和报销比例，按定点医疗机构级别报销（一级以下定点医疗机构视同一级，下同）；Ⅱ类病种不设起付标准，执行住院报销比例，按定点医疗机构级别比例报销。Ⅰ类病种评审通过后享受全年额度；Ⅱ类病种自评审通过月份开始，按实际享受待遇月数确定当年支付限额。个人（家庭）账户金额可用于冲抵起付标准或政策范围内个人自付部分。各病种及具体限额如下：

　　病种（30种）

　　报销限额

　　城镇

　　职工

　　城乡

　　居民

　　Ⅰ类病种：（1）恶性肿瘤；（2）系统性红斑狼疮；（3）再生障碍性贫血；（4）帕金森氏综合症；（5）慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；（6）器官移植后抗排斥治疗；（7）地中海贫血（含输血）；（8）血友病。

　　纳入统筹基金支付

　　纳入统筹基金支付

　　Ⅱ类病种：（1）精神病；（2）高血压病；（3）糖尿病；（4）结核病；（5）冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠脉支架植入术后）；（6）慢性心功能衰竭（心脏合并心功能不全Ⅱ级以上）；（7）慢性房颤；（8）心肌病（原发性）；（9）慢性肝炎；（10）慢性支气管炎；（11）慢性阻塞性肺疾病；（12）慢性支气管哮喘；（13）肝硬化；（14）慢性肾病；（15）脑卒中后遗症；（16）癫痫;（17）重症肌无力；（18）血吸虫病；（19）儿童生长激素缺乏症；（20）类风湿性关节炎；（21）强直性脊柱炎；（22）慢性骨髓炎。

　　按实际享受待遇月数确定当年支付限额

　　按实际享受待遇月数确定当年支付限额

　　3.参保人员申报门诊特殊慢性病种，必须提供本年度内二级以上(含二级)定点医疗机构出具的与所申报病种一致的疾病（诊断）证明书、既往就诊记录（出院小结、门诊病历等）、检查化验结果、《江西省门诊慢特病病种待遇认定申请表》，以上材料缺一不可。前三项材料要求提供原件，如确实无法提供原件的，由原出具医疗机构确认复印件与原件完全相符，并在复印件上加盖该院相关部门印章。具体需提供材料见《申请门诊特殊慢性病种须提供的医学证明材料》。

　　4.门诊特殊慢性病用药和诊疗管理

　　门诊特殊慢性病用药和诊疗项目按三个目录管理执行。门诊特殊慢性病门诊用药、与病种相关必须的治疗、检查和材料等费用，按规定纳入医保支付范围。与该病种无关的治疗、用药、检查和材料费用，基本医疗保险基金不予支付，由参保人员自付。

　　5.门诊特殊慢性病认定的监督检查

　　市医疗保障局监测中心将门诊特殊慢性病待遇纳入日常稽核及专项稽核范围，不定期组织人员或委托第三方对参保人门诊特殊慢性病资格认定及享受待遇情况进行监督检查。

　　基本医疗保险参保人员应如实报送申请材料，对欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取门诊特殊慢性病待遇的，按照《医疗保障基金使用监督管理条例》的规定处理。

　　三、办理异地就医备案程序

　　目前主要有三种方式可以办理异地就医备案：一是通过微信搜索“国家异地就医备案小程序”；二是在支付宝赣服通搜索“异地备案”；三是打电话到本地医保窗口或在就医医院医保窗口咨询。备案时需要选择就医城市。

　　按照申请人的情况不同，还需要注意以下内容：

　　（1）异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员办理异地安置，可以直接通过上述方法进行异地就医备案，但应在备案时上传个人承诺书并完成电子签名。备案成功后，在我市就不能直接刷卡结算了，而且6个月后才能取消备案登记。

　　（2）异地转诊人员办理转诊转院异地备案，备案前需在市内县级及以上医院开具转诊转院证明，备案时上传。备案成功后，只能在备案的城市门诊、住院各结算一次，结算完成后再次异地就医需重新进行备案。