关于济南市居民基本医疗保险实施办法

　　自2015年1月1日新农合与居民医保合并，原有的新农合报销政策不

　　再执行，统一执行“济南市居民基本医疗保险实施办法”，具体实施办法：

　　本办法适用于本市行政区域内居民基本医疗保险的参保、服务等活动。

　　本办法所称居民是指本市行政区域内职工基本医疗保险参保范围之外的下列人员（以下简称参保人）：

　　（一）驻济各类全日制普通高等院校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本科和专科生、全日制研究生（以下简称大学生）；

　　（二）中小学阶段在校学生、托幼机构在园儿童以及其他18周岁以下具有本市户籍的居民（以下简称少年儿童）；

　　（三）年满18周岁，具有本市户籍的城镇非从业居民和农村居民（以下简称成年居民）。在异地退休后户籍迁入本市的人员除外。

　　居民基本医疗保险待遇

　　第一条　居民基本医疗保险不建立个人账户。参保人在全市范围内定点医疗机构就医实行即时结算。

　　居民基本医疗保险基金用于支付参保人发生的门诊、住院以及门诊规定病种一定比例的医疗费用。

　　第二条　参保人按医疗年度享受待遇。成年居民和少年儿童的医疗年度为1月1日至12月31日；大学生的医疗年度为9月1日至次年8月31日。

　　新生儿自出生之日起3个月内参保缴费的，自出生之日起享受居民基本医疗保险待遇；超过3个月以上参保缴费的，自缴费次月起享受居民基本医疗保险待遇。

　　第三条　参保人在一个医疗年度内发生的符合居民基本医疗保险基金支付范围规定的住院和门诊规定病种医疗费用（含个人按一定比例负担部分），实行起付标准和最高支付限额。起付标准以下和最高支付限额以上的医疗费用，由个人承担。

　　大学生住院的起付标准为：三级医疗机构700元、二级医疗机构400元、一级医疗机构（含社区卫生服务机构，下同）及乡镇卫生院200元。其他参保人住院的起付标准为：省（部）三级医疗机构1200元、其他三级医疗机构1000元、二级医疗机构700元、一级医疗机构及乡镇卫生院400元。一个医疗年度内，第二次住院的起付标准相应降低20%，从第三次住院起不再执行起付标准。

　　门诊规定病种的起付标准为200元，在一个医疗年度内参保人只负担一次。

　　最高支付限额为30万元。

　　第四条　参保人在一个医疗年度内发生的符合居民基本医疗保险基金支付范围规定的住院或门诊规定病种医疗费用，由居民基本医疗保险基金和个人按照以下标准分担：

　　（一）大学生在三级医疗机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付60%，个人负担40%；在二级医疗机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付70%，个人负担30%；在一级医疗机构、乡镇卫生院医疗的，由居民基本医疗保险基金支付80%，个人负担20%。

　　（二）少年儿童和按一档标准缴费的成年居民，在省（部）三级医疗机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付40%，个人负担60%；在其他三级医疗机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付55%，个人负担45%；在二级医疗机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付65%，个人负担35%；在一级医疗机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付80%，个人负担20%；在乡镇卫生院医疗的，由居民基本医疗保险基金支付90%，个人负担10%。

　　（三）按二档标准缴费的成年居民，在省（部）三级医疗机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付30%，个人负担70%；在其他三级医疗机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付45%，个人负担55%；在二级医疗机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付60%，个人负担40%；在一级医疗机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付80%，个人负担20%；在乡镇卫生院医疗的，由居民基本医疗保险基金支付90%，个人负担10%。

　　第五条　参保人在门诊抢救无效死亡的，其符合居民基本医疗保险基金支付范围规定的急诊费用由居民基本医疗保险基金按照住院有关规定支付，不再执行起付标准。

　　第六条　参保人需转院到外地住院治疗的，必须符合下列条件：

　　（一）本市定点医疗机构不能诊疗的疑难重症；

　　（二）经本市三级甲等定点医疗机构或市级以上专科定点医疗机构检查、会诊仍未确诊的；

　　（三）接诊医疗机构的诊疗水平高于本市，且须为三级医疗机构。

　　参保人需要转院到外地住院治疗的，由本市三级甲等定点医疗机构或者市级以上专科定点医疗机构专家提出意见后，报县（市）区社会保险经办机构备案，居民基本医疗保险基金支付按省（部）三级医疗机构的标准执行。

　　第七条　参保人未经备案在外地发生的医疗费用，居民基本医疗保险基金按照第十五条规定的标准减半支付。

　　第八条　参保人发生本市居民基本医疗保险规定乙类药品目录所列药品、支付部分费用诊疗项目和医疗服务设施项目的医疗费用，先由参保人按照规定比例自付，再按照第十五条的规定执行。

　　第九条　符合国家计划生育政策的参保人，因住院分娩发生的生育医疗费用纳入居民基本医疗保险基金支付范围，实行定额包干支付：顺产的800元、阴式手术产的1000元、剖宫产的1900元。

　　参保人已经以生育保险参保男职工配偶身份享受生育保险生育补助金的，居民基本医疗保险基金不再予以支付。

　　第十条　参保人因参军、户籍或学籍转出本市等，其居民基本医疗保险待遇即时终止。

　　参保人在一个医疗年度内，就业后转为参加职工基本医疗保险的，自享受职工基本医疗保险待遇之日起，终止享受居民基本医疗保险待遇；在一个医疗年度内，转为参加职工基本医疗保险后又失业，不再享受职工基本医疗保险待遇的，可继续享受本医疗年度居民基本医疗保险待遇。

　　第十一条　参保人以下情况发生的医疗费用，居民基本医疗保险基金不予支付：

　　（一）因违反有关法律规定所致伤病的；

　　（二）自杀自残（精神病除外）或醉酒导致伤亡的；

　　（三）整形、美容、矫正治疗的；

　　（四）因引产、流产和实行计划生育手术发生的；

　　（五）在境外发生的；

　　（六）有第三者责任赔偿的；

　　（七）其他不符合居民基本医疗保险规定支付范围的。

　　第十二条　参保人不得有下列骗取居民基本医疗保险待遇的行为：

　　（一）冒用、伪造参保人身份或者居民基本医疗保险有关凭证在定点医疗机构就医；

　　（二）通过重复就诊或者伪造、变造、涂改病历、处方、报销凭证、单据或者有关证明材料，骗取居民基本医疗保险待遇；

　　（三）将个人居民基本医疗保险凭证出借给他人使用，或者通过有偿转让诊疗凭证、结算单据，进行居民基本医疗保险费用结算；

　　（四）变卖使用居民基本医疗保险基金所得药品或者医用材料；

　　（五）其他骗取居民基本医疗保险待遇的行为。