凉山州一医院的2019年基本医疗保险制度

　　医疗保险制度是指一个国家或地区按照保险原则为解决城镇职工、城乡居民防病治病问题而筹集、分配使用的医疗保险基金的制度。它是医疗保险事业的有效筹资机制，是构成社会保险制度的一种比较先进的制度，也是目前世界上应用得相当普遍的一种卫生费用管理模式。现阶段医保分为三大类：城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、省内异地和省外异地。

　　一、城镇职工基本医疗保险制度

　　（一）住院医疗待遇

　　（1）起付标准

　　参保人员在定点医疗机构住院发生的符合政策范围内住院费用，实行单次结算，根据住院医院级别收取起付线，三级医院起付线标准为;退休职工500元、在职职工：550元。

　　一个自然年度多次住院的，从第二次住院起每次按医院等级逐次降低50元，但退休人员起付线不得低于100元，在职人员不得低于200元，精神病及二类重症慢性病疾病患者一个自然年度内只负担一次起付线。

　　（2）报销比例

　　起付标准以上至最高限额以下的符合政策范围内的住院医疗费用报销比例：三级医院退休87%、在职84%。

　　（3）药品目录和医用材料、特殊植入材料、血液报销比例

　　医保药品目录按《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育报销药品目录》2018年版执行；住院期间使用的《药品目录》中的乙类药品，个人先付10%，使用进口药品个人先自付40%；

　　医用材料个人自付20%；

　　特殊植入材料按规定具备审批手续符合报销的国产或进口体内植入材料，个人自付比例为：

　　1万元以内的先自付20%；

　　1万元到5万元以内的自付25%；

　　5万元到10万元的自付30%；

　　10万元以上的自付35%；

　　血液制品自付20%；

　　一个自然年度内统筹基金支付封顶线32.5万元。

　　一个自然年度内补充医疗保险支付封顶线18万元。

　　住院床位费报销标准：二级以上定点医院为每床每日20元。

　　生育和与生育有关的并发症暂未纳入医疗保险报销范围。

　　病员住院预交款按总费用的30%缴收。

　　（4）急诊科费用的报销

　　因“急、危、重症”在急诊科抢救发生的费用待病情稳定后收入住院治疗的，在急诊科抢救时发生的符合基本医疗保险政策支付的医疗费用可纳入住院费用报销；

　　参保人员因“危、重、急”在定点医院急诊科抢救治疗死亡的费用，其在急诊科抢救发生的符合基本医疗保险政策支付范围的医疗费用全额报销；

　　参保人员因“危、重、急”在急诊科抢救治疗痊愈的和未抢救的费用其在急诊科发生的医疗费用由本人个人账户支付，统筹基金不予支付。

　　（5）外伤管理规定

　　凡因意外受伤、食物中毒、药物中毒等入院，需作外伤鉴定后才纳入医保报销。

　　以下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

　　（一）打架斗殴、吸毒、酗酒等违法犯罪行为所致的外伤。

　　（二）交通事故、意外伤害、医疗事故等应由第三人承担医疗费赔偿责任的部分。

　　（三）自伤、自残、自杀（精神病人除外）、性传播疾病（艾滋病、母婴传播除外）。

　　（四）各种不育（孕）症、性功能障碍、计划生育等。

　　（五）在非定点医药机构就医（危、急、重症除外）就医的。

　　（六）在国外或者港澳台地区就医的。

　　（七）按有关规定不予支付的其他情形。

　　（6）转诊转院规定

　　在凉山州州内定点医疗机构住院不需开具转院证。

　　因疾病需要转州外医疗机构治疗的需在当地三级医院开具转院证，并在医保中心备案，转入上级医院住院的，应在医保经办机构备案后15个工作日内入院。

　　州外长期居住人员需到参保地医保经办机构办理异地就医备案手续。

　　因探亲、旅游等发生“危、重、急”症的参保患者，应及时向参保地医保经办机构备案。

　　（7）住院人证相符鉴定要求

　　病员进入病区后将医保卡复印件、身份证复印件、入院证复印件、交住院科室，作相关人证相符鉴定和医保身份鉴定。

　　外伤病员暂不收资料，等外伤鉴定通过后再收缴资料。

　　（8）出入院流程

　　参保病人持入院证到出院处办理入院手续

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　　进入住院病区后将参保本、身份证、入院证复印件交科室

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　　科室作人证相符核对无误，医保办修改住院信息

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　　住院预交金按用量总费用的30%催收

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　　出院当日凭住院预交款收据、出院证到入院处办理出院手续