临沂市肿瘤医院医嘱下达及执行规范与流程

　　【概要描述】一、医嘱下达　　(一)各类药品和各项检查、操作项目均应下达医嘱，每项医嘱只包含一个内容。　　(二)医嘱内容及起始、停止时间应由医师按时下达，医嘱一般应在上班后2小时内开出。　　(三)医嘱应当层次分明，内容清楚。应用国际通用缩写符号。　　(四)医嘱单上的项目应填写齐全，日期用对角线表示，如16/5。　　(五)时间的写法，应以24小时为计，午夜12时后为次日，如12时5分应写为005，时间应具体准确到

　　一、医嘱下达

　　(一) 各类药品和各项检查、操作项目均应下达医嘱，每项医嘱只包含一个内容。

　　(二) 医嘱内容及起始、停止时间应由医师按时下达，医嘱一般应在上班后2小时内开出。

　　(三) 医嘱应当层次分明，内容清楚。应用国际通用缩写符号。

　　(四) 医嘱单上的项目应填写齐全，日期用对角线表示，如16/5。

　　(五) 时间的写法，应以24小时为计，午夜12时后为次日，如12时5分应写为005，时间应具体准确到分钟。

　　(六) 开具医嘱要使用规范的药品化学名或商品名，不得用化学元素符号代替。

　　(七) 有剂量的药品要准确注明浓度、剂量;无剂量的药品使用“片”、“丸”、“袋”等。自带或外购药注明“自备”。

　　(八) 药物用法及用药次数，可用拉丁文缩写或汉字表示。

　　(九) 医嘱不得涂改，需要更改或撤销医嘱时，应当在医嘱上标注“取消”或“dc”字样，并签名。

　　(十) 停止长期医嘱时应由医师在停止栏内按项注明日期和时间，并签名。

　　(十一) 两种以上药物组成的医嘱，如停止其中一项时，应停该项全部医嘱，再书写新医嘱。

　　(十二) 医嘱中禁止相同作用机理的多种药物同时使用;毒、麻、精神药品按相关管理制度执行。

　　(十三) 医师下达医嘱要认真负责，严禁不看患者就开医嘱的草率行为;医师开出医嘱后要复核一遍，无误后交护士执行;医嘱变更及临时医嘱必须及时向护士交待清楚;下达或变更重要医嘱后应及时在病程上记录下达或变更的理由，并及时向患者说明沟通。

　　二、医嘱执行

　　(一) 主班护士在护士站进行医嘱处理，分别建立或撤消各项执行单(卡)，然后通知药房摆药，并通知责任护士执行。

　　(二) 医嘱要按时执行。对模糊不清、有疑问的医嘱不得盲目执行，责任护士须首先向开具医嘱的医师进行核实，医嘱有误的由医师及时进行更正;确认无误而护士认为仍旧有误时须及时向护士长汇报，由护士长和上级医师进行沟通。因故不能执行医嘱时，应当及时报告医师并处理。执行长期医嘱时，应当在医嘱执行单上注明内容、时间、执行护士签名。

　　(三) 药物试敏者，由护士执行后在电脑和执行单上填写结果。

　　(四) 口服药按时按次送给，视患者服下后再离去。

　　(五) 需要下一班护士执行的医嘱应做好交接班，并在交接记录上标明。

　　(六) 护士要严格执行查对制度，医嘱需经两人核对后，方可执行。

　　(七) 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者或手术中等紧急情况下医师下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医师核对无误后方可执行。抢救结束或手术结束后医师要在6小时内据实补记医嘱及执行时间并签名。

　　(八) 无医师医嘱时，护士一般不得对患者作对症处理。但遇抢救危重患者的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要的处置，但应当做好记录并及时向医师报告，据实补记医嘱。