山东大学齐鲁医院（青岛）门诊大病证申办材料

　　一、参保人申请办理“高血压病合并心、脑、肾等并发症”及“糖尿病合并心、脑、肾、眼等并发症”病种需携带材料：

　　（1）有住院确诊的，市南区、市北区、李沧区确诊医院限定为三级医院；其他区市确诊医院为三级医院或当地二级综合医院。参保患者提供上述医院的住院确诊病历、相关治疗以及并发症的客观检查材料，不需提供相关病种的长期门诊病历。

　　（2）没有住院确诊的，参保患者需提供相关病种的二级及以上医院的临床确诊，二级及以上医院或签约定点社区医疗服务机构持续两年以上系统门诊病历、治疗记录、相关用药明细及相关检查材料等。

　　二、申请办理其他慢性门诊大病病种需提供：

　　（1）相关病种出院记录；

　　（2）两年或两年以上相关病种经门诊治疗病历及相关用药费用明细单；

　　（3）相关检查检验报告：如化验单、CT报告单、B超报告、心电图、心血管造影报告等，作为相关病种的诊断依据；

　　（4）一张一寸照片;

　　（5）青岛市社会保障卡。

　　三、恶性肿瘤、器官移植、尿毒症、白血病四种大病要求提供：

　　（1）相关病种出院记录；

　　（2）相关检查检验报告：恶性肿瘤患者需提供病理检查报告单，器官移植患者需提供手术记录，尿毒症患者需提供三个月内三次以上透析治疗记录，白血病患者需提供骨髓检查报告等；

　　（3）一张一寸照片；

　　（4）青岛市社会保障卡。

　　四、须依赖胰岛素治疗的1型糖尿病参保患者，经住院确诊为1型糖尿病，提供相关的客观检查材料，可以参照“糖尿病合并心、脑、肾、眼等并发症”病种办理门诊大病。