市区城镇居民基本医疗保险就医结算指南

　　市区城镇居民基本医疗保险就医结算指南

　　城镇居民基本医疗保险（以下称“居民医保”）参保对象是市区非农户籍的老年居民、非从业人员、婴幼儿及市区各类全日制中小学、高等院校所有在册学生。

　　一、医疗保险待遇

　　1、享受医疗待遇范围

　　参加居民医保后，可按规定享受门诊治疗、住院（包括急诊留院观察、家庭病床，下同）和特殊病种治疗医保待遇，其中各类学生的门诊医疗待遇自2009年9月1日起享受。

　　2、门诊医疗待遇

　　参保人员门诊治疗发生符合基金支付范围的医疗费，按居民医保年度累计计算，医疗费在基金起付线以下部分由个人自负，以上部分由基金与个人共同承担；年度内累计发生门诊医疗费超过3000元的，超过部分基金不再支付。待遇具体见下表：

　　年度内累计发生的门诊医疗费

　　起付线（含）以下

　　起付线以上-3000元（含）

　　3000元以上

　　年度累计在100元以下部分由个人自负（即100元为起付线）

　　社区医院就医个人承担40%，基金承担60%；

　　三级医院就医个人承担70%，基金承担30%；

　　其他医院就医个人承担55%，基金承担45%

　　个人全额承担

　　3、住院医疗待遇

　　参保人员年度内住院累计发生的符合基金支付范围医疗费，起付线以下部分由个人自负，起付线以上部分由居民医保基金和个人按比例分担。住院起付线标准：社区医院300元、三级医院900元、其他医院600元。住院医疗费年度内累计发生超过10万元的，超过部分基金不再支付，10万元即为封顶线。住院医疗待遇具体见下表：

　　人员类别

　　年度内累计医疗费

　　就医医院

　　医保基金支付

　　个人负担

　　老年居民、非从业人员

　　起付线以下部分

　　按医院级别设定

　　0

　　100%

　　起付线至1万元（含）

　　社区医院

　　60%

　　40%

　　三级及其他医院

　　55%

　　45%

　　1万元至2万元（含）

　　社区医院

　　65%

　　35%

　　三级及其他医院

　　60%

　　40%

　　2万元至4万元（含）

　　社区医院

　　70%

　　30%

　　三级及其他医院

　　65%

　　35%

　　4万元至10万元（含）

　　社区医院

　　75%

　　25%

　　三级及其他医院

　　70%

　　30%

　　学生、婴幼儿及其他未成

　　年人

　　起付线以下部分

　　按医院级别设定

　　0

　　100%

　　起付线至1万元（含）

　　社区医院

　　75%

　　25%

　　三级及其他医院

　　70%

　　30%

　　1万元至2万元（含）

　　社区医院

　　80%

　　20%

　　三级及其他医院

　　75%

　　25%

　　2万元至4万元（含）

　　社区医院

　　85%

　　15%

　　三级及其他医院

　　80%

　　20%

　　4万元至10万元（含）

　　社区医院

　　90%

　　10%

　　三级及其他医院

　　85%

　　15%

　　年度内多次住院的，其起付线按所住最高等级医院标准计算一次（即年度内起付线自负不超过900元）。年度内首次住院（不包括转院、转外地就医）所发生的医疗费低于2000元（不包括自费、自付费用）的，该次起付线减半计算。

　　4、特殊病种治疗待遇

　　特殊病种规定治疗项目的治疗，不分门诊或住院诊疗形式，均享受特殊病种治疗待遇，发生的医疗费单独计算，不设起付线，不与门诊、住院医疗费进行累计，年度内累计发生在10万元（含）以下部分，学生、婴幼儿及其他未成年人个人承担20%，基金支付80%；老年居民和非从业人员个人承担35%，基金支付65%。年度内累计医疗费超出10万元以上部分基金不再支付，10万元即为封顶线。

　　特殊病种治疗具体项目有以下6类：（1）恶性肿瘤化疗、放疗；（2）重症尿毒症透析治疗；（3）器官和组织移植后抗排异治疗；（4）精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病专科治疗；（5）系统性红斑狼疮治疗；（6）再生障碍性贫血治疗。患恶性肿瘤参保人员在化疗或放疗结束后的30日内在门诊就医有关用药、检查和治疗费用，可按特殊病种治疗待遇结算。

　　5.医疗保险基金支付范围

　　医疗保险用药、医疗服务项目使用执行《浙江省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》，分甲、乙两类药品和项目，部分药品和项目根据疾病种类、疗程限定使用。参保人员使用乙类药品、乙类项目需先由个人自付一定比例（乙类药个人自付比例一般为3%，个别药品另有规定，在社区医院使用的61种药品自付比例为1%），再按医保待遇支付。出院时，需带与本次住院治疗相关药品，不超过15天量，出院后尚需进行相关治疗及使用相关医用材料的，不应在住院医疗费中预先列支。

　　工伤、生育医疗费以及因机动车交通事故、有其他赔付责任发生的医疗费等不属于医疗保险基金支付范围。

　　6、年度医疗费累计计算办法

　　从2009年开始，居民医保年度调整为每年9月1日至次年8月31日，期间发生结算的医疗费在本年度内进行累计，因使用乙类药、乙类医疗服务项目及转外就医发生医疗费中先由个人按规定自付的部分，以及基金支付范围之外的自费费用，不计入年度医疗费累计及起付线累计。参保人员享受医疗待遇的标准按办理医疗费结算时所在年度和对应的人员身份确定。

　　二、就医结算办法

　　1、就医结算

　　参保人员可选择市区定点医院进行门诊、住院治疗，或特殊病种指定治疗医院进行特殊病种治疗，就医时应主动出示本人《宁波市区城镇居民基本医疗保险证历本》（包括《医保卡》和医保病历，以下简称《医保证历本》），使用《医保卡》划卡结算。急诊住院未及时使用《医保证历本》的，应在24小时内补办。参保人员未按规定就医发生的医疗费医保基金不予支付。

　　参保人员就医发生的医疗费，属于个人负担的由个人用现金支付；属于医保基金支付的由定点医院按规定记账后与市医保经办机构结算。住院时个人应按规定先预付一定金额，出院结算时多退少补。因医保计算机系统故障造成无法记账结算的，门诊就医医药费先由个人垫付，再按规定申请零星报销。

　　居民医保参保人员不享受在药店直接购药和外配处方购药的医疗待遇。

　　2、就医相关核准手续办理

　　参保人员因病需进行下列治疗的，应事先办理核准手续。未办理相关核准手续的，其发生的医疗费不予支付：

　　程序

　　项目

　　医院提出意见

　　办理

　　核准

　　特殊病种治疗

　　指定医院副主任及以上职称医师（精神病特病治疗由专科医师）提出诊疗意见，填写《特殊病种治疗审核表》

　　由医院通过医保计算机系统，代为办理申报手续

　　设立家庭病床

　　恶性肿瘤晚期、下肢骨折恢复期等情况可申请设立家庭病床，由医院家庭病床专职医生填写《家庭病床申请表》

　　转外地

　　就医

　　指定医院副主任及以上职称医师提出诊疗意见，填写《转院证明》，一般限转往上海、杭州两地指定的医保定点医院，发生的医疗费应由个人先支付15%，再按我市定点医院就医同样待遇结算

　　院外检查（治疗）

　　住院期间医院无相应设备需到其它定点医院检查、治疗的，由所住医院填写《院外检查（治疗）申请表》。医疗费单独记账，学生、婴幼儿及其他未成年人个人承担20％，老年居民和非从业人员个人承担35%

　　3、医疗费零星报销

　　参保人员因转外地就医、急诊就医等发生符合规定的医疗费应在医院结算票据出具之日起3个月内，到参保关系所在地医保经办机构申请医疗费报销，逾期的医疗费由个人负担。申请零星报销时，参保人员应提供《医保证历本》、出院小结、医疗费有效票据、医疗费明细清单、转院介绍信等资料，委托他人代办的，同时提供代办人身份证，并提供报销人或代办人的银行卡或存折。零星报销的医保待遇按办理报销时所在年度和对应的参保人员身份确定。逾期申请报销的，医保经办机构不予受理。

　　三、《医保证历本》的使用

　　《医保证历本》应妥善保管，不得转借、伪造。《医保证历本》遗失补办、损坏更换应随带本人身份证到就近的医保经办机构办理，委托他人代办的需同时带上代办人身份证，办理未成年人医保卡的还应同时带上监护人身份证。

　　市和各区医保经办机构地址及电话、医保定点医院名单、特殊病种治疗及出具转外地就医证明的指定定点医院名单、可以转往就医的上海、杭州两地指定定点医院名单详见市劳动保障局网站

　　医保政策咨询电话：12333（工作时间）、87324377（非工作日8：30至16：30）

　　医保投诉、举报电话：87320240（工作时间）

　　医保卡预挂失电话：87290000（24小时）

　　市劳动保障局网站网址：http://www.zjnb.lss.gov.cn

　　居民医疗保险各项政策以文件为准，具体信息可通过市劳动和社会保障网