市区城镇居民基本医疗保险就医管理指南

　　一、就医凭证

　　就医凭证由印有本人照片的《宁波市城镇居民基本医疗保险卡》 (以下简称《医保卡》)和《城镇居民基本医疗保险病历》组成，统称为《证历本》，参保人员在定点医疗机构就医时，应出示并使用本人的《证历本》。

　　二、《证历本》更换

　　1、《医保卡》不能正常刷卡或损坏的，定点医疗机构工作人员应告知参保人员携带《证历本》和本人身份证到就近市或区医保中心进行验卡，经验卡确定损坏的办理换卡手续。

　　2、医疗保险病历本用完的，参保人员携带《证历本》可到就近的医保经办机构或街道社会保障救助站更换，已办理特殊病种治疗的参保人员，医疗保险病历本用完的，应到就近的医保经办机构进行更换，并重新加盖特殊病种管理专用章。

　　3、《医保卡》遗失的，参保人员及时进行电话预挂失（87290000）或书面挂失。电话预挂失的，应提供姓名、身份证号、医疗保险号或卡号，预挂失后即冻结该《医保卡》的结算功能；书面挂失的，应凭本人身份证到就近的医保经办机构办理，并办理补卡手续。

　　参保人员应在预挂失后的5个工作日内，凭本人身份证办理书面挂失及补卡手续。参保人员在预挂失至办理书面挂失期间找回《医保卡》的，应凭本人身份证、《证历本》到就近的医保经办机构办理书面撤消挂失手续，撤消后即恢复该《医保卡》结算功能。

　　４、医疗保险病历本遗失的，参保人员应携带本人《医保卡》或身份证到市区就近的医保经办机构补办。

　　5、个人委托他人更换、补领《医保卡》的，应同时出示被委托人身份证；婴幼儿等未成年人应同时出示监护人身份证。

　　三、门诊、住院治疗

　　1、参保人可在医疗保险定点医疗机构范围内选择就医，在门诊挂号及就医必须使用本人《证历本》。就诊发生的医疗费用通过划卡进行结算，其中需个人负担的费用由个人支付，统筹基金支付的部分由定点医疗机构与医保进行结算。

　　2、门诊就医处方的配药量其急性病一般不超过3天量，慢性病一般不超过7天量，癌症、结核病、病毒性肝炎、精神分裂症、糖尿病、高血压病、冠心病不超过1个月量。

　　居民医保人员不能在定点零售药店购药，也不能凭医保处方外配药品。

　　3、在门诊就医时，因医保计算机系统故障造成无法按规定进行结算的，居民医保参保人员不能进行应急记帐方式结算。医保计算机系统故障时，先由个人现金垫付，以后到所属医保经办机构申请医疗费报销。报销时，其票据必须盖有定点医疗机构网络中断证明章。

　　4、定点医疗机构在办理入院手续时，应要求住院病人填写《入院登记表》，是参保人的应要求其将本人的《证历本》交住院的医院办理住院登记手续，《证历本》由医院登记保存。

　　因急诊在住院当时来不及出示《证历本》的，应要求参保人在住院24小时内将《证历本》交医院补办登记手续，逾期未进行医保住院登记由个人现金支付的，其发生的住院医疗费用医保基金不予支付。

　　5、参保人员除机动车交通事故、打架斗殴、自残(自杀)或有其他赔付责任的意外伤害不属于医保基金支付外，其他意外伤害且无赔付责任的，其发生的医疗费用列入医保基金支付范围。

　　四、 特殊病种治疗

　　1、特殊病种治疗范围

　　恶性肿瘤化疗、放疗；重症尿毒症透析治疗；器官移植术后抗排异治疗；精神分裂症、抑郁症(中、重度)、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病专科治疗幌低承院彀呃谴瘟疲辉偕习云堆瘟啤＃ㄗⅲ貉巡〔辉诰用褚奖Ｌ厥獠≈种瘟品段В?/SPAN>

　　2、特殊病种申请

　　由指定的定点医疗机构副主任及以上职称医师根据病情提出诊断和特殊病种治疗意见，填写《特殊病种治疗审核表》并加盖医院印章和医生专用印章。办理精神类特殊病种治疗的，由市康宁医院、市精神病院精神科医生填写《特殊病种治疗审核表》，并在市康宁医院或市精神病院接受精神类特殊病种治疗。

　　办理特殊病种核准登记，需到所属医保经办机构办理。

　　五、家庭病床

　　恶性肿瘤晚期、瘫痪或年龄满80周岁因病情和治疗需要，可申请设立家庭病床；患肺心病、严重肺气肿、下肢骨折恢复期的亦可在社区卫生服务机构申请设立家庭病床。

　　参保人符合设立家庭病床条件要求设床时，由定点医疗机构家庭病床专职医生填写《家庭病床申请表》，盖设床医疗机构印章和医生专用印章；由参保人员到所属医保经办机构办理家庭病床核准登记手续。首次核准设床的，由医保经办机构发放家庭病床专用病历。

　　家庭病床每次核准期最长不超过三个月，确因病情需要延长治疗期的，续办家庭病床时要结清上次家庭病床的费用，未结清的不予办理家庭病床续登记手续。

　　六、市区统筹范围外就医管理

　　（一）转外地就医管理

　　因病情严重或疑难病症，本市市级医疗机构诊断困难、治疗无效或无法治疗的疾病可以转外地就医。

　　转外地就医限上海、杭州两地指定的医疗机构，每次只能选择一家医疗机构就医。

　　《转院证明》由市属医保定点医疗机构或鄞州人民医院、113医院、镇海龙赛医院、北仑宗瑞医院、开发区中心医院、鄞州二院、明州医院等医疗机构的副主任及以上职称医师出具。医疗机构盖章并嘱参保人到所属医保经办机构办理核准登记，未经医保核准登记的在外地发生的医疗费用医保不予报销。

　　（二）外地户籍学生回原籍住院治疗

　　外地户籍学生因病需住院治疗，在住院期间无人照顾可申请回原籍住院治疗。

　　有转院资格的定点医疗机构在诊治学生参保人时，若需住院治疗的，应出具住院治疗证明，方便学生申请回原籍治疗。

　　七、住院期间院外检查治疗

　　参保人员在住院期间因所住定点医疗机构无相应设备需到院外检查、治疗的，可申请办理院外检查、治疗。

　　定点医疗机构出具《院外检查、治疗申请表》后，应将参保人的《医保卡》交参保人到所属医保经办机构办理院外检查核准登记。参保人凭医保核准的《院外检查、治疗申请表》到指定的定点医疗机构检查、治疗并划卡结算。年度住院医疗费已累计在10万元以上的，不再办理院外检查、治疗核准手续。

　　住院期间的院外检查、治疗指特殊检查、治疗项目，如CT、磁共振检查、放射治疗、高压氧舱治疗、碎石治疗等，对申请外出配药、中医治疗的，仅限在专科医疗机构(肝病医院、康宁医院、市精神病院)住院治疗的病人。

　　八、特殊情况代配药

　　参保人患慢性疾病且行动不便的,可申请办理特殊情况代配药凭证手续。

　　申请代配药的,应由申请人在《参保人员特殊情况代配药申请表》上填写申请理由,定点医疗机构填写申请人病情及治疗意见,并加盖定点医疗机构章,经申请人所在街道(社区)劳动和社会保障救助服务机构盖章确认后,由参保人持《参保人员特殊情况代配药申请表》和《证历本》到所属医保经办机构办理核准手续。

　　九、跨年度医疗待遇问题

　　自2009年起，居民医保年度调整为9月1日至次年8月31日，过渡期的年度起止为2009年1月1日至8月31日。除续保人员外，首次参加居民医保的参保人员自2009年1月1日开始享受居民医保待遇，其在2008年12月31日前已经发生的医疗费应按原渠道结清，2009年1月1日起可用医保卡办理医保入院登记手续。

　　对于跨年度住院且连续享受居民医保待遇的参保人员，医疗待遇按出院结算时的年度和对应身份确定，例如：2008年12月25日入院，2009年1月2日出院，按2009年度的医疗费累计计算。对于2008年12月底正在住院状态但2009年没有续保的人员（即次年度不能享受居民医保待遇的），市医保中心将在2008年12月30日前列出名单挂在网上，各定点医疗机构应在12月31日前结算其医保待遇期内的医疗费。

　　附　件

　　一、     特殊病种治疗及出具转外地就医证明的定点医疗机构名单

　　第一医院、第二医院、宁大附属医院、李惠利医院、保黎医院、市中医院、市妇女儿童医院、市肝病医院、鄞州人民医院、一一三医院、镇海龙赛医院、开发区中心医院、北仑区宗瑞医院、镇海炼化医院(仅限特殊病种治疗)、　镇海二院(仅限特殊病种治疗)、镇海区中医医院(仅限特殊病种治疗) 、明州医院、泌尿肾病医院(鄞州二院)。

　　精神病特殊病种治疗限在宁波市康宁医院、宁波市精神病院进行。出具精神病转院证明限在宁波市康宁医院。

　　二、可以转往就医的在上海、杭州两地的指定定点医疗机构名单

　　上海市：上海第一人民医院、上海第六人民医院、上海第九人民医院、上海新华医院、上海华山医院、上海瑞金医院、上海中山医院、上海长海医院、上海长征医院、上海东方肝胆外科医院、上海华东医院、上海肿瘤医院、上海市精神卫生中心、上海眼耳鼻喉科医院、上海传染病医院、上海妇产科医院、上海胸科医院、上海肺科医院、上海伽玛医院、上海仁济医院、上海曙光医院、解放军第四五五医院、解放军第四一一医院、解放军第八五医院、上海儿童医学中心、上海儿童医院、复旦大学附属儿科医院

　　杭州市：浙江省人民医院、浙江医院、浙大附属一院、浙大附属二院、邵逸夫医院、浙江省肿瘤医院、浙江省中医院、省立同德医院、浙江省妇幼保健医院、浙大附属口腔医院、杭州第一医院、解放军第一一七医院（仅限体部伽玛刀治疗）、浙江省儿童医院。

　　居民医疗保险各项政策以文件为准