宁波市区城镇职工医疗保险医疗费综合减负实施细则

　　各区劳动保障局：

　　根据《关于调整市区城镇职工医疗保险政策的通知》（甬政发〔2009〕15号）精神，特制定本实施细则。

　　一、综合减负医疗费的范围界定

　　综合减负的医疗费是指市区城镇职工医疗保险、住院医疗保险、外来务工人员大病医疗保险参保人员在门诊、特殊病种治疗和住院时（包括应急记账、院外检查治疗、处方购药）发生的并在医保年度内结报归集的医疗费，由医疗保险统筹基金、重大疾病医疗救助金、公务员医疗补助金和当年个人账户资金支付后，个人自负、承担的医疗费累计超过4000元的部分。

　　二、综合减负对象信息采集、审核与发布

　　（一）医保年度结束后，市级医保经办机构信息管理部门对参保人员上一医保年度的综合减负医疗费进行统计，生成符合综合减负条件的人员（以下简称综合减负人员）信息库。

　　（二）市级医保经办机构负责组织医疗费用审核。市、区两级医保经办机构审核稽查与财务部门按照各自职责分工对综合减负人员的医疗费用进行审核，并确定综合减负人员名单。

　　（三）市级医保经办机构信息管理部门在每年7月31日前将审定的综合减负人员信息上传至市级医保计算机业务操作系统，供市、区医保经办机构及各街道社会保障救助服务站、乡镇劳动力管理站（以下统称社保站）业务操作时使用。同时通过市区统筹医保实时交易系统、市劳动和社会保障网（www.zjnb.lss.gov.cn）、电话语音查询系统、触摸屏等发布相关信息，方便参保人员查询。

　　（四）市级医保经办机构应及时在有关新闻媒体发布综合减负申报工作信息及减负信息查询渠道。

　　三、综合减负的申报与受理

　　（一）每年8月1日至8月31日（工作日）为综合减负申报受理期，市区各街道（乡镇）社保站负责受理综合减负人员的申请，辖区内无社保站的，由区级医保经办机构负责受理。

　　（二）综合减负申请人员可就近向社保站领取《宁波市区城镇职工医疗保险医疗费综合减负申请表》（以下简称《申请表》，见附件1），或通过市劳动保障网下载《申请表》，并按填表说明要求填写。

　　（三）申报时须提交《申请表》、本人医保证历本、身份证原件及银行帐号（退休人员可使用养老金发放的银行帐号）。委托他人代办的，须同时提交代办人身份证原件。

　　（四）社保站工作人员对申报资料核对无误后，输入相关信息，并打印《宁波市区城镇职工医疗保险医疗费综合减负申请确认表》（见附件2）一式二份，交申报人签名确认。工作人员签名后，一份交申报人，一份由社保站留存。

　　（五）未在当年申报期内办理综合减负申报的人员，可延至下一年度申报期内办理，其中在申报期之前办理异地居住（安置）人员，可于当年９月1日至次年7月31日期间，在市、区二级医保经办机构办理医疗费用零星报销时申报以前年度的综合减负金额。

　　（六）因死亡或医疗保险关系转出而办理个人账户清算、转移的参保人员，当年度符合综合减负条件的可在办理清算、转移手续同时申请减负预约登记，20个工作日后按规定办理综合减负相关手续。

　　（七）减负对象已死亡的，不能提供身份证明和本人银行帐号的，另须代办人提供：减负对象死亡证明，减负受益人的身份证与银行帐号，减负对象所在街道（乡镇）或公安机关证明减负受益人是减负对象财产继承人的证明材料。

　　（八）大型企、事业及机关单位，有条件的可由专人负责代办，持单位证明统一向就近地社保站预约申报。

　　实行个帐托管的单位，先由单位按协议规定在6月30日前向所属医保经办机构结报上一年度费用后，再向就近地社保站办理综合减负申报事项。

　　四、汇总上报

　　（一）各社保站在申报结束后5个工作日内，将所受理的综合减负人员相关信息汇总生成《××街道（乡镇）医疗费综合减负花名册》（见附件3），上报所属区级医保经办机构。

　　（二）区级医保经办机构负责对下属社保站上报的相关信息进行复核。经复核无误后，汇总生成《××区医疗费综合减负汇总报表》（见附件4），并于9月15日前上报市级医保经办机构。

　　五、拨款支付

　　（一）市级医保经办机构审核汇总各区报表，落实减负资金，于9月20日前办理向区级医保经办机构拨款事项。

　　（二）区级医保经办机构负责将减负额在9月底前划入减负人员的银行帐户或发放到减负人员手中。

　　六、其他事项

　　（一）本实施细则所称的医保年度是指当年5月1日至次年4月30日。

　　（二）医疗费综合减负信息发布后，综合减负人员涉及到前一医保年度的医疗费不再进行退款补结算。

　　（三）综合减负人员涉嫌违规就医的，按相关规定调查处理。

　　（四）申报结束后，各社保站将所受理的减负申请资料移交区级医保经办机构存档。

　　（五）市劳动保障行政部门对综合减负实施情况进行督查。

　　七、实施时间

　　本实施细则自2009年5月1日起，与《关于调整市区城镇职工医疗保险政策的通知》（甬政发〔2009〕15号）中关于“实施市区城镇职工医疗保险医疗费综合减负办法”的规定一并施行，由市劳动保障部门负责解释。