南昌三三四医院南昌市城乡居民基本医疗保险待遇政策

　　南昌市城乡居民基本医疗保险待遇政策

　　一、普通门诊特遇

　　城乡居民医保将实施普通门诊统筹制度，取消了原来的门诊家庭补助金制度。2016年直接从筹集的城乡居民基本医疗保险基金中按每人60元的标准划作门诊统筹基金（参保居民不需另行缴费），用于按照一定的比例支付参保居民在定点医疗机构普通门诊就诊发生的符合规定的医疗费用。

　　二、门诊特殊慢性病待遇

　　城乡居民医保门诊特殊慢性病种共计有23种，病种及限额如下：1、糖尿病限4500元；2、脑溢血脑梗塞、脑血栓形成限3000元；3、慢性阻塞性肺气肿限2500元；4、慢性肝炎限3000元；5、肺结核病限2000元；6、精神病限1000元；7、艾滋病限7000元；8、高血压病限3000元；9、心脏病合并心功能不全限Ⅱ级以上限3000元；10、冠心病冠脉支架置入术后限3000元；11、老年痴呆症限4000元；12、肾病综合症限2000元；13、重症肌无力限3000元；14、癫痫限3000元；15、肝硬化失代偿期限4000元；16、血吸虫病限4000元；17、帕金森氏综合症；18、系统性红斑狼疮；19、再生障碍性贫血；20、恶性肿瘤；21、血友病；22、器官移植后抗排斥治疗；23、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）。

　　患多种门诊特殊慢性病种的，年度高限额以核定的所患病种限额累加计算，高不超过7000元/年。

　　帕金森氏综合症、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、恶性肿瘤、血友病、器官移植后抗排斥治疗、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）年度高支付限额按住院统筹基金（含大病医疗保险）年度高支付限额执行。

　　门诊特殊慢性病按住院支付比例报销，所有门诊特殊慢性病种待遇纳入住院统筹基金年度高支付限额及大病保险年度高支付限额计算范围。

　　三、住院待遇

　　1、城乡居民医保住院待遇：

　　项目起付线支付比例

　　一级医疗机构090%

　　二级医疗机构400元80%(统筹基金支付4.5万元以上至10万元段内90%）

　　三级医疗机构600元60%(统筹基金支付4.5万元以上至10万元段内90%）

　　外  省经批准600元，未经批准800元经批准60%，未经批准35%

　　上表内统筹基金的支付比例均为政策范围内的费用支付比例。政策范转内的医疗费用是指剔除各种政策规定个人先行自付的费用，超标准床位费、起付标准、全自费费用、限价材料的超限费用等之后的部分。

　　2、三大目录：城乡居民基本医疗保险统一执行《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010版）、《江西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录(2011试行版)》。

　　“三大目录”相关项目的个人先行自付比例如下：

　　甲类药品全部纳入南昌市城乡居民基本医疗保险支付范围，乙类药品个人先行自付比例为15%。《江西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录(2011试行版)》目录中甲类项目全部纳入居民医疗保险支付范围并按规定支付，乙类项目个人先行自付10%，丙类项目个人先行自付15%。

　　四、大病保险待遇

　　城乡居民在参加基本医疗保险的同时即参加了大病保险，大病保险2016年度的保费为32元。在一个医疗保险年度内，城乡居民基本医疗保险住院统筹基金（含门诊特殊慢性病）年度高支付额度以上政策范围内的医疗费用由承办城乡居民大病保险的公司按照90%的比例报销；住院统筹基金支付费用4.5万元以下部分按照城乡居民基本医疗保险政策规定比例支付；4.5万元至10万元段内由承办城乡居民大病保险的公司按照90%的比例支付。

　　五、五种抗肿瘤的高值特药纳入大病保险支付范围

　　为减轻患肿瘤的参保居民使用特种高价药物的医疗费用负担，将符合国家和省人社厅规定的特殊用药纳入大病保险支付范围。目前我市确定了五种药品为特药，分别为甲磺酸伊马替尼胶囊（片）、注射用培美曲塞二钠、重组人血管内抑制素注射液、注射用曲妥珠单抗、注射用雷替曲塞。这5种药品，对应的病种包括慢性粒细胞白血病、恶性胃肠道间质肿瘤、恶性胸膜间皮瘤、非小细胞肺癌、乳腺癌、结直肠癌，五种特药按70%的比例由大病保险支付。享受特药的参保居民大病保险高额度在35万元的基础上作相应额度的增加。

　　申请流程:参保患者持取得医保定岗医师资格的指定责任医师签名确认和特药定点治疗机构医保管理部门意见的《江西省城镇大病保险特药使用申请表》及有关材料向统筹地区医保经办机构提出申请，经办机构会同大病保险承办机构按规定进行资格审核，符合条件的在医保信息系统予以身份标识，可享受一个年度的大病保险特药待遇。申请特药待遇需提供的材料：身份证复印件、相关医疗文书（基因检测报告、病理诊断、影像报告、免疫组化报告、门诊病历、出院小结）等。

　　六、就医管理

　　参保居民需持卡到定点医疗机就医，除急诊、急救、转外地就医之外，在非定点医疗机构就医的发生费用城乡居民基本医疗保险基金不予支付。经县（区）医疗保险经办机构审批转往本市以外医保定点医疗机构住院的，按本市三级定点医疗机构的待遇标准报销住院医疗费。未经市、县（区）医疗保险经办机构审批在本市以外医保定点医疗机构住院的，起付线为800元、住院政策范围内的医疗费用按35%的比例支付。

　　参保居民需长期在外地居住且就医（含住院、门诊特殊慢性病）的，需在参保地医保局办理异地安置。

　　七、参保居民就医费用结算

　　参保居民在统筹地区定点医疗机构就诊发生的医疗费用，个人应负担的部份，由个人支付；统筹基金应支付的部分、大病保险公司承担的部分，由医保经办机构统一与定点医疗机构实行即时结算，分别承担。

　　参保居民非本人原因造成未刷卡、因急诊急救在本市非医保定点医疗机构或在本市以外未联网的医保点医疗机构住院治疗的，出院后持身份证、医保卡、住院发票等医疗保险经办机构规定的材料到参保地医疗保险经办机构报销医疗费用。