四川省门诊特殊疾病异地就医联网即时结算办理须知

　　我院作为首批试点医院，将于2016年5月初开通四川省门诊特殊疾病异地就医联网即时结算，方便患者就医。先期结算市州有：绵阳市、德阳市、资阳市、攀枝花市、乐山市。

　　一、异地门特联网即时结算

　　异地门特联网即时结算。办理了异地门诊特殊疾病（以下简称“异地门特”）登记备案的参保人员，可持社会保障卡就医；在费用结算时，只需支付应由个人支付的部分，符合医保政策支付的部分，由医院与当地医保经办机构进行结算。

　　报销政策。四川省异地门特联网结算执行“参保地待遇、就医地结算”的政策，即异地参保人员的门特病种审批按参保地现有规定执行，通过省级平台联网结算异地门特费用时执行参保地现有的报销支付政策。

　　技术支撑。以四川省异地就医即时结算省级平台（简称“省级平台”）为技术支撑，参保人员因门特就医发生的医疗费用，由就医医院通过省级平台传输至参保地医保经办机构计算报销待遇，再将计算结果通过省级平台返回至就医医院，从而实现门特省内异地就医即时结算。

　　二、备案和审批管理

　　异地门特联网即时结算需具备：一是办理了异地就医备案手续；二是按参保地现行规定批准了的门特病种并纳入了省级平台管理；三是持有已加载医保功能的社会保障卡。

　　（一）异地就医备案

　　凡符合参保地门特异地就医相关规定的四川省城镇职工基本医疗保险参保人员、城镇居民基本医疗保险参保人员，以及由人力资源和社会保障部门管理的新农合参合人员，按参保地要求进行了备案的，均可享受省内跨市（州）异地门特联网即时结算。

　　（二）纳入异地就医联网结算的门特病种

　　根据《四川省医疗保险异地就医管理经办规程》（川医险办〔2014〕33号）第十六条“门诊特殊疾病的准入审批和报销待遇执行各参保地现行规定”，已办理异地就医备案人员患病后，按参保地现行门特的相关规定办理申请审批手续。经参保地经办机构审批批准后，可纳入省级平台管理，持社会保障卡在就医地已开通门特异地就医联网即时结算的医疗机构进行结算。

　　（三）社会保障卡

　　四川省社会保障卡的制作、发放和管理由各市（州）人力资源社会保障信息中心负责，有关社会保障卡办理、查询、挂失处理等业务请与参保地人社局信息中心联系。

　　三、就医结算

　　（一）就医登记

　　参保人员因异地门特就医时，应向医院提供本人社会保障卡、相关身份证明以及医院要求的其他资料，提供的资料应真实、完整、有效。

　　参保人员在挂号、就诊和结算费用时应向挂号人员、接诊医生和结算窗口说明其享受异地门诊特殊疾病待遇。

　　（二）费用结算

　　参保人员就诊结束时，应对费用清单和费用明细进行核对确认，再由医院将异地门特费用数据经省级平台传输至参保地医保经办机构计算报销费用。参保人员只需与就诊医院结清应由个人负担的费用。

　　门特异地就医即时结算实行一单结算，参保人员享有的基本医疗保险、补充医疗保险、公务员医疗补助等各险种支付的部分，一次性与就医医院结算完毕。

　　四、注意事项

　　1、未办理异地就医备案手续、未持社会保障卡的人员因异地门特就医，或在异地非门特联网结算医院发生的门特就医费用按参保地现行相关规定处理。

　　2、无门特备案享受标识的人员不能通过省级平台结算门特费用。

　　3、异地门特参保人员就医时，在挂号、就诊、结算窗口等均应告知医院相关工作人员本人是异地门特就医身份。

　　4、我省门特异地就医即时结算实行“参保地待遇”，异地医疗机构不掌握其他市州的医疗保险报销政策。因此参保人员对异地医疗费用报销有疑问的，可咨询自己所在参保地的医疗保险经办机构。

　　5、具备门特联网结算条件但不能即时结算时，应及时向就诊医院查询原因，如因网络中断等系统原因暂时无法结算的，可等待故障排除后，再行结算；如因系统维护等原因导致长时间无法即时结算的，参保人员可先行全额垫付医疗费用，回参保地报销。