铜川市矿务局中心医院合疗住院患者告知书

　　尊敬的合疗患者：

　　您好！欢迎您来我院住院诊疗，我们将竭诚为您服务，为了保障您的利益及您应该享受的合疗政策，我们将有关合疗政策及报销比例向您告知。

　　1、凡需住院治疗的合疗患者，请在入院24小时内到我住院部一楼合疗办公室办理入院审核登记手续。

　　2、办理入院审核登记手续时需携带住院证，合作医疗证，户口本，产妇带准生证等，新生儿携带出生证明等。

　　3、住院报销比例：凡在我院住院的铜川地区的患者，将按合疗政策规定的三级医院报销比例进行直通车报销。封顶线：13万元。

　　耀洲区——起付线600元，报销比例60%（系指符合规定报销的费用）材料费：国产特殊材料纳入总费用报销，合资、进口特殊材料费用的60%纳入总费用，超过2千元的特材需到耀县合疗办审批，否则不予报销。

　　王益区——起付线600元，报销比例60%（系指符合规定报销的费用）材料费：国产特殊材料纳入总费用报销，合资、进口特殊材料费用的60%纳入总费用。

　　印台区——起付线800元，报销比例70%（系指符合规定报销的费用）材料费纳入总费用报销。

　　宜君县——起付线800元，报销比例60%（系指符合规定报销的费用），材料费纳入总费用报销，单次住院总费用超过6万元按70%报销，

　　4、不予报销的费用

　　(1)药品目录以外的药品，进口药品，与该疾病无关的药品和检查费，一次性材料，特殊材料，会诊费，调温费，院前检查费，出诊费，救护车费，煎药费等。

　　(2) 确因病情需要使用非《合疗用药目录》以外及外购药品，则不予报销，需用您自费使用，医生必须提前告知您，并与您签订自费协议书。

　　(3) 因工伤，交通事故，医疗事故，打架致伤，自杀，自残，服毒，犯罪行为，酗酒，受雇佣致伤，性病等而发生的医药费用不予报销。外伤需填写由合疗办开具的外伤调查表后，到各县区备案调查，再到各区县合疗办审批后方可报销。

　　(4) 不符合计划生育政策且没有准生证的异位妊娠：

　　5、我市新农合筹资标准暂定为，每人每年50元，国家省，市，县补助250元。

　　6、合疗报销政策会因为合疗基金使用量随时出现一些微调，具体参照各县区合疗办的有关规定执行。

　　祝您早日康复，身体健康！