福建省中医学院附属第二人民医院医保主要政策及规定

　　1.所有门诊诊疗必须进行身份鉴别，严禁冒卡就诊。

　　2.门诊处方执行“急三慢七”的规定，慢性病最多不超过14天(高血压、糖尿病、慢性病毒性肝炎等三类特殊病种可视病情开具2个月用量）。时间未到不得重复开药，不得外带注射用药。

　　3.门诊特殊病种：

　　1.恶性肿瘤门诊化疗和放疗

　　16.强直性脊柱炎

　　2.重症尿毒症门诊透析治疗

　　17.帕金森病

　　3.器官移植抗排斥反应治疗

　　18.重性精神病

　　4.精神分裂症

　　19.癫痫病

　　5.结核病规范治疗

　　20.支气管哮喘

　　6.门诊危重病抢救

　　21.苯丙酮尿症

　　7.慢性心功能衰竭

　　22.脑卒中及后遗症

　　8.再生障碍性贫血

　　23.类风湿关节炎

　　9.系统性红斑狼疮

　　24.血友病

　　10.高血压

　　25.慢性肾炎

　　11.糖尿病

　　26.甲状腺功能亢进

　　12.慢性阻塞性肺疾病（含慢性支气管炎）

　　27.慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活动期）

　　13.肝硬化(失代偿期)

　　28.冠状动脉粥样硬化性心脏病

　　14.重症肌无力

　　29.新冠肺炎出院患者门诊康复治疗

　　15.白内障门诊手术治疗

　　4.门诊特殊病种中，高血压、糖尿病两病种实行限额管理，最高支付限额各为6000元。其他特殊病种最高支付限额与住院合并。

　　5.特殊病种的确认：

　　①　高血压病、糖尿病由乡镇卫生院及以上级别医院的相关科室主治及以上医师认定。

　　②　苯丙酮尿症由省妇幼保健院相关科室主治及以上医师认定；

　　③　重性精神病由定点精神病专科医院相关科室主治及以上医师认定；

　　④　帕金森病由三级定点医院相关科室主治及以上医师认定；

　　⑤　门诊危重病抢救的病种由各级医疗机构主治及以上医师认定。

　　⑥　其余门诊特殊病种由二级(含)以上定点医院相关科室主治及以上医师认定。

　　另：门诊患者病历需记录三次以上，并附相关检查报告单等。住院患者需提供出院小结。

　　6.各类人员在我院就诊比例：

　　省医保

　　类  别

　　起付线

　　自付比例

　　封顶线

　　普通门诊

　　在职

　　800

　　25%

　　20000

　　退休

　　800

　　20%

　　20000

　　特殊门诊

　　在职

　　800

　　15%

　　14万

　　退休

　　800

　　10%

　　14万

　　住院

　　在职

　　800

　　13%

　　14万

　　退休

　　800

　　8%

　　14万

　　商业险

　　14万

　　5%

　　54万元

　　市医保

　　类  别

　　起付线

　　自付比例

　　封顶线

　　职工医保

　　普通门诊

　　在职

　　800

　　25%

　　20000

　　退休

　　800

　　20%

　　20000

　　职工医保

　　特殊门诊

　　在职

　　800

　　15%

　　12万

　　退休

　　800

　　10%

　　12万

　　职工医保

　　住 院

　　在职

　　800

　　13%

　　12万

　　退休

　　800

　　8%

　　12万

　　商业险

　　12万

　　10%

　　50万元

　　居民医保

　　特殊门诊

　　400

　　40%

　　20万

　　住院

　　800

　　45%

　　20万

　　注：

　　① 省医保参保人员年内再次住院，起付标准每次下降240元，直至为零。

　　市医保参保人员年内再次住院，起付标准每次下降200元，直至为零。

　　居民医保参保人员年内再次住院，起付标准每次下降100元，直至为零。

　　② 公务员根据身份级待遇不同（自行联系医保中心）。

　　7.职工医疗保险和生育保险执行统一的中断补缴、等待期和相应待遇政策规定，应保持连续，不得随意中断。

　　职工医保参保人员因各种原因中断医保关系，中断前后实际缴费年限合并计算，医保待遇按下列办法处理：

　　①中断时间不超过3个月(含)的，以本人当期医保缴费工资为基数补缴，中断缴费期间发生的医疗费用医保统筹基金按规定予以支付。

　　②中断时间超过3个月的，方可选择放弃补缴，中断前的职工医保缴费年限在退休时予以累计计算。中断参保期间不享受职工医保和生育保险待遇。

　　重新接续参保时，愿意补缴的，在一次性补缴后3个月内，按正常参保缴费人员待遇的50%支付；不愿意补缴的，在重新参保缴费6个月内，按正常参保缴费人员待遇的50%支付。