上海交通大学医学院附属新华医院医保政策问答

　　问：城保患者医保年度的起止时间如何规定？

　　答：每年的4月1日零点至次年3月31日24点。

　　问：城保患者门急诊和住院就医时共分几段支付医疗费用？

　　答：门急诊分账户段、自负段和附加支付段；

　　住院分起付费段、统筹支付段和附加支付段。

　　问：个人帐户资金可以支付哪些医疗费用（医保可报销费用）？

　　答： 当年计入的资金可支付：门急诊账户段医疗费用、急救车中的急救费和在定点零售药店按医保有关规定购买的药品费用。

　　历年结余资金可支付：①门急诊自负段和附加支付段个人支付的医疗费用；②住院、急诊观察室起付段、统筹支付和附加支付段个人支付的医疗费；③门诊大病、家庭病床医疗中个人自负的费用；④在定点零售药店按医保有关规定购买的药品费用。

　　问：门诊大病包括哪些治疗项目？

　　答：包括恶性肿瘤病人的化疗、放疗、同位素抗肿瘤治疗、中医药抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗、尿毒症病人的血透、腹透、肾移植病人的抗排异治疗及精神病人的精神病治疗。

　　问：门诊大病费用医保如何支付？

　　答：门诊大病医疗费用同一医保年度内，在封顶线34万元以下部分，退休职工医保支付92%,个人自负8%；在职职工医保支付85%，个人自负15%，超过封顶线34万元，医保支付80%，个人自负20%。

　　问：门诊大病登记有效期如何规定？

　　答：恶性肿瘤病人需要进行门诊大病医疗的，凭定点医疗机构开具的大病医保申请单及相关凭证至医疗机构所在地的区县医保办及社区服务网点办理登记手续。每次登记的有效期为6个月，同一治疗项目限于在一所定点医疗机构登记。门诊大病医疗待遇的期限为经定点医疗机构首次确诊或恶性                    肿瘤复发之日起的18个月。

　　问：医疗保险凭证遗失怎么办？

　　答：医疗保险凭证遗失可以先通过电话进行报失，并在48小时内办理书面报失手续。社会保障卡报失电话：962222、社会保障卡（医疗保险专用）报失电话：962218。

　　问：城保患者就诊需要带哪些凭证？

　　答：参保人员就医时需使用《社会保障卡》（或《社会保障卡（医疗保险专用）》）和《就医记录册》。未带齐上述两证的，发生的医疗费用不可享受医保记帐待遇。急诊或大病医保因特殊情况未带齐两证者，发生的医疗费用全额现金支付，日后凭相关凭证到区、县医保中心申请零星报销。

　　问：处方开启有何规定？

　　答：急诊处方限1至3天用量，门诊处方量限1至7天用量，慢性病适当延长。就医职工上次门诊处方尚有3天以上用药余量，或慢性病上次门诊处方尚有1周以上用药余量的，本次门诊不得重复开具相同品种的药品。

　　问：就诊时医保卡损坏怎么办？

　　答：因损坏不能实时上网与医保结算时，参保人员应先到相关就医卡办理网点办理修复、更换卡手续，否则发生的费用医保不予支付。急诊或门诊大病患者，可全额现金支付本次就诊医疗费用，日后凭相关凭证到区、县医保服务网点申请报销。

　　问：患者因特殊原因不能亲自来院配药，可否代配药？

　　答：就医职工原则上不得门诊委托代配药，如因特殊情况，委托代配药仅限于临床医师诊断明确、病情稳定、治疗方案确定的门诊慢性病，且代配药不得连续超过3次，此后患者应到门诊复查。急诊不允许代配药。

　　问：参保人员出院带药量有何规定？

　　答：出院配药限量一般为2周用量，肿瘤化疗病人出院配药限量为2周至1个月用量。

　　问：《门急诊就医记录册》的如何补办？

　　答：《门急诊就医记录册》遗失、损坏、涂改、缺页或用完的，参保人可至邻近的市、区县医保中心或服务点申请办理新册，办理时应携带本人《社保卡》或《医保卡》、《门急诊就医记录册》（遗失除外）以及本人有效证件，代办人带好代办人的身份证。

　　问：突发急病叫救护车的费用，医保能报销吗？

　　答：城保参保人员因突发疾病叫救护车送往医院抢救，病人在车上发生的院前急救费用可以申请零星报销，但救护车车费不属于医保报销范围。

　　问：哪些费用可以申请零星报销？

　　答：①参保人员未携带就医凭证或者未办理转诊手续，在本市医保定点医院急诊就医发生的医疗费用;

　　②参保人员暂未领到就医凭证，在医保待遇享受期内发生的医疗费用;

　　③参保人员在外省市医院发生的急诊和急诊住院医疗费用;

　　④参保人员办理相关手续后，在外省市发生的符合规定的医疗费用。

　　问：按规定应当使用《就医记录册》的参保人员，哪些情形下暂不使用《就医记录册》？

　　答：①在医保定点精神病防治机构进行精神病一般门急诊医疗或者门诊大病医疗；

　　②在医保定点医疗机构传染病（肝炎）科进行传染病毒性肝炎门诊急诊医疗；

　　③在医保定点医疗机构肠道门诊（科）进行肠道传染性疾病门诊急诊医疗；

　　④市医保局规定的其他情形。

　　问：参保人员住院用药有何规定？

　　答：住院用药不得使用与住院诊断的疾病治疗和检查结果无关的药品。出院配药范围应当符合基本医保用药范围的规定，且应与出院诊断的用药范围相符合。

　　问：药品、医用材料和诊疗项目哪些纳入医保支付？

　　答：参保人员可以通过以下途径查询：

　　①登录上海市医保官网

　　http://www.shyb.gov.cn/

　　②拨打医保24小时咨询电话962218；

　　③登录新华医院官网

　　http://www.xinhuamed.com.cn