医保门诊统筹和门诊共济政策解读及在我院报销比例

　　根据《河南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（豫政办【2022】15号）文、《河南省医疗保障局 河南省财政厅关于印发河南省省直职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则的通知》（豫医保办【2022】24号）文件精神，从7月1日起，省会郑州建立职工医保门诊共济保障机制，省直职工医保和郑州市职工医保患者可以享受门诊统筹待遇，省直职工医保、郑州市医保家庭账户成员账户余额可以共济，符合条件的异地就医人员也可以按规定享受门诊费用统筹支付待遇。

　　一、 政策概述

　　（一）新政策主要包含三方面内容：

　　1.门诊统筹：参保职工的普通门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围。

　　2.改革职工医保个人账户。

　　3.家庭账户共济：建立健全门诊共济保障机制。

　　（二）实施方法：

　　门诊统筹实行定点就医管理，定点医疗机构为乡镇卫生院、社区卫生服务中心和具有住院资格的省、市、县级定点医疗机构，统称为门诊统筹定点医疗机构。（我院属于省级三甲定点医疗机构）

　　（三）适用范围：

　　1.门诊统筹：省市医保参保职工。

　　2.家庭账户共济：省市医保参保职工及居民。

　　二、 职工医保个人账户计入新规

　　（一）在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入本人个人账户，计入标准为参保人员缴费基数的2%；单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。按5.6%费率参保灵活就业人员缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，不建立个人账户。

　　（二）退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为每月95元；按灵活就业人员退休的不建立个人账户。

　　（三）参保人员办理基本医疗保险在职转退休手续的，从办理次月起，变更为退休人员个人账户计入办法。

　　三、 家庭账户共济

　　（一）个人账户使用范围：

　　1.个人账户资金可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医（门诊、住院）发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

　　2.个人账户可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险或本人参加职工大额医疗费补充保险等的个人缴费。

　　3.个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

　　（二）家庭成员间的个人账户资金共济需先维护绑定后才能实现，患者可在“支付宝”和“河南医疗保障公共服务平台”中办理维护绑定业务。

　　（三）目前医保信息系统仅支持同一医保类型之间个人账户资金共济，即职工医保个人账户授权家庭成员使用必须是同一医保类型，不同医保类型个人账户共济使用细则请留意后续通知。

　　（四）个人账户资金可以结转使用和继承。参保人员在办理医保关系转移时，个人账户结余资金可随同转移，不具备转移条件或参保人员出国定居、死亡的，本人或继承人可以申请办理个人账户一次性支取。

　　四、 门诊统筹待遇

　　（一）参保职工在定点医疗机构发生的门诊医疗费用纳入职工医保统筹基金支付范围，在非门诊统筹定点医疗机构发生的门诊费用，统筹基金不予支付。逐步将符合条件的定点零售药店纳入门诊统筹定点范围。

　　（二）一个参保年度内，统筹基金支付设立起付标准和最高支付限额（见下图）。参保人员发生的起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内普通门诊医疗费用，由统筹基金按比例支付（比例见下图）。

　　备注：

　　1．我院属于省级三级甲等医院，缴费时直接使用医保卡或医保电子凭证就能享受门诊统筹待遇；

　　2.起付标准：普通门诊统筹起付标准按次设定，每次40元，一天（一个自然日）内在同一门诊统筹定点医疗机构多次就诊的负担一次起付标准，一天内在同一家医疗机构多次消费小于起付线的可累计计算，乡镇卫生院、社区卫生服务中心不设起付标准；

　　3.支付限额：普通门诊统筹支付限额单独计算，不计入职工医保统筹基金年度最高支付限额，且仅供本人当年度使用，不结转下一年度，2022年门诊统筹年度最高支付限额减半，即在职900元，退休1150元；

　　4．参保人员自然年内中途参加职工医保的，按当年最高统筹支付限额执行；参保人员在职转退休的，次月起变更最高支付限额和报销比例，支付限额按退休待遇，当年内既往已享受普通门诊统筹合并计算；

　　5.报销金额=（总金额-自费项目金额-乙类自付金额-起付标准）*对应报销比例

　　（三）异地人员待遇：

　　1.已办理异地就医直接结算备案的参保人员，同步开通门诊统筹异地就医直接结算，参保人员可在备案地选择已开通门诊统筹异地就医直接结算的医疗机构就诊，并进行直接结算。

　　2.办理异地备案的参保人员，执行就医地基本医疗保险药品、诊疗和医疗服务设施目录范围，统筹基金起付标准、支付比例、最高支付限额等政策执行省直门诊统筹规定；

　　3.未办理异地备案参保人员，在异地只能使用个人账户金额在门诊药店进行结算，不享受报销；已办理异地就医直接结算备案的参保人员，在异地已开通门诊统筹的医疗机构可同时享受个人账户支付和门诊统筹。

　　（四）门诊统筹注意事项：

　　1.灵活就业人员无个人账户资金，但享受门诊统筹待遇；

　　2.门诊统筹限支付在门诊符合医保支付范围的药品、诊疗等服务；

　　3.门诊统筹不含大额报销和公务员报销，仅包含基本统筹：

　　4.参保人员普通门诊统筹、门诊慢特病和门诊特药待遇可同时享受,但就诊时应分别开具处方，分别结算，同时省直职工医保门诊慢病和门诊特病不能是同一病种；

　　5.参保人员住院治疗期间，不得同时使用门诊统筹待遇；

　　6.未按时足额缴纳职工医保费的人员补交欠费的，欠费期内发生的门诊费用不予报销；

　　7.除急（抢）救外，未通过医保信息系统直接结算的门诊费用不予报销。