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老年人脑出血(老年脑出血)

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老年人脑出血就诊指南

典型症状
颅内高压、脑干出血、记忆力障碍、小脑出血
建议就诊科室
脑外科、老年科
最佳就诊时间
无特殊,尽快就诊
就诊时长
初诊预留3天,复诊每次预留1天
复诊频率/诊疗周期
门诊治疗:每周复诊至脑出血症状好转后,不适随诊。 严重者需入院治疗颅内高压稳定后转门诊治疗。
就诊前准备
无特殊要求,注意休息。
常见问诊内容
1、描述就诊原因(从什么时候开始,有什么不舒服?)
2、不适的感觉是否由明显的因素引起?
3、有无桥脑出血、血压下降等伴随症状?
4、大便、睡眠情况。
5、是否到过医院就诊,做过那些检查,检查结果是什么?
6、治疗情况如何?
7、有无药物过敏史?
重点检查项目
1.血液检查
在许多脑出血病人,尤其在重症脑出血者,因神经性或内分泌性的原因,其血液常规检查提示白细胞增高,血糖升高,血尿素氮和非蛋白氮升高,血清肌酶升高等,尤其是血白细胞和血糖的升高在半数以上的病人均可出现,重症脑出血者达90%以上。
2.尿检查
有部分脑出血病人的尿检查发现尿糖和蛋白尿。
3.脑血管造影
在CT之前,曾是脑出血的重要诊断方法,在脑血管造影上,主要表现为肿块性占位,例如基底节脑出血,正位为大脑前动脉移向对侧,侧裂动脉移向外侧,二者间距增大,侧位为颈内静脉部末段向下移位,大脑前动脉向前上移位,侧裂动脉被抬高,脉络膜前动脉,后交通支和大脑后动脉向后下移位等。
4.CT扫描
在CT上,脑出血的显影取决于血液中血红蛋白,它对X线吸收系数明显大于脑组织,故呈高密度影,其密度变化又随时间而推移演变。 (1)超急性期(发病至24h)新鲜出血为全血,血红蛋白不高,且混有脑组织,CT值50~60Hu,呈较高密度影。 (2)急性期(2~7天)出血凝结成血块,血红蛋白明显增多,CT值80~90Hu,呈显著高密度影。 (3)亚急性期(8~30天)血红蛋白和纤维蛋白分解,高密度血肿逐渐呈向心性缩小,周边呈高密度影。 (4)恢复期(5~8周)出血块完全溶解吸收,出血灶为黄色液体和软化,CT表现为低密度影,边界欠清。 (5)囊变期(2个月以上)病灶呈液性,和脑脊液相似,CT值0~10Hu,为低密度影,边界清楚,脑出血血肿早期,周围有程度不同脑水肿,呈占位性,相邻脑室,脑池及脑沟受压变窄或移位,以后血肿及脑水肿逐渐吸收,占位减轻,脑室,脑池受压消失,恢复正常位置,当血肿及脑水肿完全消散,继发胶质细胞增生,脑软化和脑萎缩,相邻脑室,脑池和脑沟局部代偿扩大,并向病灶处移位,贴近脑室之脑出血,可破入脑室,CT常可显示破入部位,脑室内血肿的分布及含量,少量脑室内出血,聚积于侧室三角区及枕角区,和脑脊液可呈等高液平面,大量者,脑室内为条块状血肿或充满脑室外系统,呈脑室外高密度铸型,脑室可扩大。 对原因不明的脑出血,可行增强CT扫描鉴别,脑出血1周以上,血肿边缘有肉芽组织形成,显示为环状强化,形状和大小与出血血肿一致,可持续4~6周,在增强CT电扫描上,显示灶周水肿,环状强化,液化血肿和中心凝血块等,是典型血肿吸收期CT表现。
5.MRI扫描
脑出血MRI成像的主要因素,不仅与血红蛋白含量有关,更重要的是所含铁的性状,铁属顺磁性物质,故血肿的演变,主要是各种血红蛋白内含铁血黄素的演变过程,它决定着MRI信号表现,在MRI上,脑出血可分4层:位于中央的核心层,缺氧最重;其外的核外层,缺氧较轻;再外的边缘层,吞噬细胞内有含铁血黄素;最外为反应带,脑胶质细胞增生和程度不一的脑水肿,因血脑屏障破坏,故为血管源性指状脑水肿。 (1)超急性期(发病至24h)血肿类似全血,主要为含氧血红蛋白,非顺磁性,无质子和T2弛豫增强效应,MRI上,T1为等或略高信号,T2为稍高或混杂信号,血肿周边无长T1,长T2水肿带。 (2)急性期(2~7天)凝血块形成,主要为脱氧血红蛋白,顺磁性,MRI上T1为等或稍低信号,T2为低信号,血肿周边呈长T1和T2水肿带。 (3)亚急性期(8~30天)血肿内主要为正铁血红蛋白,顺磁性,有质子弛豫增强效应,故T1,T2均缩短,血肿边缘含铁血黄素沉着增多,MRI上,显示典型血肿之分层现象,在T1,T2和质子密度加权上,均为中央低,周边高信号特点。 (4)恢复期(5~8周)血肿基本吸收,主要为正铁血红蛋白,游离状态,MRI上T1,T2和质子密度加权均为高信号,周围为含铁血黄素沉着信号黑色环。 (5)囊变期(2个月以上)血肿溶解吸收,主要为游离正铁血红蛋白,周边为大量含铁血黄素沉着,MRI上,病灶区呈T1,T2高信号,周边为低信号环,脑水肿消失,如为含脑脊液囊腔,则呈T1低,T2高信号影。 MRI较CT优越之处,在于易显示较小及较隐蔽处出血,例如,脑干出血和小脑出血,除常见的脑动脉硬化和高血压性脑出血外,对脑血管畸形所致的脑出血,还可显示畸形血管的流空效应,使病因诊断更准确可靠。
6.腰穿检查
没有条件或不能进行脑CT扫描者,应进行腰穿检查协助诊断脑出血,但是,阳性率为60%左右,且有一定的假阳性率,脑出血破入脑室或蛛网膜下腔时,腰穿检查有血性脑脊液,同时,还可以检测颅内压情况,利于指导脱水治疗,但是,疑有大量出血或可能出现脑疝者,慎做腰穿检查,以免因发生脑疝致死。
7.脑电图
可以提示脑出血部位有慢波,但无特异性。
8.心电图
约有半数以上的脑出血病人合并有不同程度的心律失常或心肌缺血,甚至发生心肌梗死,进行心电图检查可以了解心脏情况,以早期发现,及时治疗。
诊断标准
中老年患者在活动中或情绪激动时突然发病,迅速出现局灶性神经功能缺损症状以及头痛、呕吐等颅高压症状应考虑脑出血的可能,结合头颅CT检查,可以迅速明确诊断。脑出血诊断主要依据: 1.大多数为50岁以上,较长期的高血压动脉硬化病史。 2.体力活动或情绪激动时突然发病,有头痛,呕吐,意识障碍等症状。 3.发病快,在几分钟或几小时内出现肢体功能障碍及颅内压增高的症状。 4.查体有神经系统定位体征。 5.脑CT扫描检查可见脑内血肿呈高密度区域,对直径>1.5cm的血肿均可精确地示,可确定出血的部位,血肿大小,是否破入脑室,有无脑水肿和脑疝形成,确诊以脑CT扫描见到出血病灶为准,CT对脑出血几乎100%诊断。 6.腰穿可见血性脑脊液,目前已很少根据脑脊液诊断脑出血。

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