1. 适应症

1.角膜变性或营养不良。

2.各种原因所致的角膜白斑。

3.感染(病毒、细菌、真菌、阿米巴)所致药物不能控制的角膜炎或溃疡。

4.角膜基质炎后混浊，先天性角膜混浊。

5.圆锥角膜(变性期)。

6.角膜血染。

7.严重的角膜外伤、撕裂伤、化学伤。

8.后弹力层膨出，角膜瘘。

9.角膜内皮功能失代偿、角膜大泡性病变。

2. 禁忌症

1.青光眼、多次角膜移植失败。

2.严重化学烧伤、放射性烧伤。

3.有活动性内眼炎症者或炎症消退 3 个月以内。

4.有眼球震颤、弱视及严重先天性眼底病。

5.神经麻痹性角膜病变，中重度干眼，眼睑缺损。

6.患者心、肺功能不全，严重肝、肾功能不全。

3. 术前准备

1.病人术前1～2天0.3%氟哌酸眼液滴眼。

2.术前夜0.25%依色林眼膏包眼，或术前1小时1%匹罗卡品眼水滴眼2次。

3.感染性角膜病作病原学检查(涂片检菌+培养)。

4.化学烧伤查泪膜破裂时间和泪液分泌试验。

5.穿通伤做b超或x线摄片。

6.术前1小时服醋氮酰胺0.5g和安定5mg，小儿20%甘露醇(4ml/kg)静脉滴注。

4. 手术步骤

1.缝线或开睑器开睑。上、下直肌固定缝线。角膜瘘、穿孔、无晶体眼和小儿患者缝fleiringa环。

2.根据角膜病变范围选择环钻，一般用7～7.5mm环钻钻取植床。成人一般选比移植片小0.25mm的环钻，钻通植床并剪下病变角膜。

3.钻取移植片　从上皮面，左手握以纱布包绕角膜向上的供眼，右手持环钻垂直置于供眼角膜中央，钻透后，用角膜剪剪下角膜植片。

从内皮面取材，应预告取下带有巩膜瓣的角膜片。

将角膜片内皮面朝上置于切割枕上，以锋利的环钻压切下角膜植片。

4.固定植片，把植片放置在移植孔上，10-0尼龙缝线在12、6、3、9点固定。

间断缝合，一般16针，连续缝合22～24针，间断缝合易于术后调整缝线减少散光，连续缝合刺激小，伤口封闭严，减少手术时间。缝合要达角膜厚度的4/5。

5.重建前房　从植片缘注入生理盐水或消毒空气，以减少虹膜前粘、植片混浊，以达到水密为好。

6.散光检查，使用角膜散光盘在显微镜下，调整缝线松紧度。

7.术毕结膜下注射庆大霉素2万单位、地塞米松2.5mg，包双眼。

5. 并发症

1.术中并发症

(1)麻醉不充分：在受体眼环钻前应认真检查，如发现眼球转动、眼睑紧张、眼压没有充分降低应积极采取措施，如补充麻醉、眼球加压按摩或全身用甘露醇等，否则不宜急于手术。如术中发现晶状体-虹膜隔凸出或玻璃体有脱出倾向，应仔细检查有无眼球额外加压的因素，如由于麻醉不充分应补充麻醉后再继续缝合。

(2)开睑及眼球固定不良：轮匝肌麻醉不充分及睑裂过小都可造成开睑困难，可通过补充麻醉及外眦切开加以解决。上、下直肌固定线应穿过肌肉抵止处后2mm。必要时用固定镊子抓住内直肌或外直肌抵止处来协助固定眼球。应牢记，必须创造一个宽敞得手的手术野，否则很难成功地完成手术过程。

(3)钻切操作不当：①位置偏离。克服的方法包括：角膜中心做标志和助手协助监视等。②病变角膜的切除过大或不充分，应在环钻前用卡尺测量病变范围的大小，从而选择直径合适的环钻。③捻转环钻时造成双切痕或多切痕，这是接力时环钻离开原切口所致。因此，环钻时应一直保持恒定向下的力，使一气呵成，绝不能钻几下就取下环钻看看是否钻透。如发生双切痕或多切痕，则是个难以处理的并发症。如果情况复杂有造成植床组织缺损的可能，应终止手术，待组织愈合后择期再次手术。如果尚有弥补可能，选定继续环钻的切痕应以最初开始的正确位置为最佳;次之是选择没有明显偏离的较深切痕;最后是以不造成孤岛状的组织游离缺损为原则。尤其在剪除病变角膜片时，如果剪刀误入不应该进入的、切痕所造成的组织缺损，后果非常严重。在切痕重叠干扰视线的情况下尤其要当心这种无法弥补的过失发生。④切口倾斜，多由于环钻把握不正或用力不均引起。创缘内口对合不良可造成近期内植片水肿、远期植片后膜增殖或由角膜内皮丧失而引起植片浑浊。⑤内缘不整。是由于剪刀未能保持垂直状态及反复进出前房造成，遇到这种情况应以纤细的弯剪刀修整后再行植片缝合。

(4)后弹力膜部分或全部残留：由于穿刺孔小，进剪刀时将其与实质层分离所造成。由于此膜透明度好，容易被忽略。但有经验者不难发现，因为剪刀前进时有阻力并且剪刀所到之处角膜发生凹陷。一旦发生应切除后再缝合植片。

(5)虹膜-晶状体隔前凸：常发生于儿童或圆锥角膜眼，主要认为是巩膜硬度低的缘故。在植片移到植孔以后，应尽快将4针基本缝线缝好，是消除这种并发症最有效的办法。周边虹膜切除有时可奏效。如无晶状体眼可行前部玻璃体切除。

(6)切口出血：出现在高度血管化的受体角膜。预防办法：术前给以角膜营养眼液点眼，使血管退行性变或闭塞后再行角膜移植，术中角膜缘血管做轻轻烧灼;术前的激光光凝实践证明不能奏效。伤口部位的虹膜前粘连血管，可用水下电凝进行烧灼。前房内血块应加以冲洗清除。最有效的止血方法应是植片与植床伤口的良好密合，为达此目的，应当强调取较大植片为合适。禁止在创缘烧灼止血，这样会造成组织收缩伤口密合不良而漏水。

(7)晶状体损伤：术前缩瞳不够，环钻用力过猛、浅前房，进入前房的刀尖、剪刀下页、冲洗针头都有损伤晶状体的可能。如前囊损伤较大应立即行囊外摘除，条件允许者应同时进行人工晶状体植入。如术中未发现晶状体损伤，术后发生白内障至少要等术后1年以上再行白内障摘除术。

(8)缝合时常遇到的问题：①植片植床组织层次对应不良，只要保证缝线在后弹力膜浅层穿过，即可避免其发生，特别是最初的4针。②创缘内口哆开，所造成的术后并发症及远期并发症如前所述。其主要原因是因为缝线过浅或跨度太小。进针时应保证在后弹力膜水平，在植床侧比较容易做到，困难在于植片侧。主要是由上皮面入针由创缘面出针，准确性不好把握，操作的关键在镊子的恰当使用及与针持的密切配合上，正确地使用镊子是既不能将植片过度拉起或反折，又要保证创缘充分暴露于视野，进针点应在镊子夹持点之后，推针用力弧线应顺应缝针的固有弧度，进针时轻松自如是掌握要领的标志。③连续缝合中(或紧线时)缝线断裂：接线时接头线结打完以后应先将该结埋入组织，然后再紧其他部位缝线;紧线时应先从接头部分开始，到最初的打结处，然后从另一方向由接头部分开始紧到最初打结处，以保证接头埋在组织内。④误缝虹膜：多由剪除角膜片时剪刀骚扰虹膜太多，引起虹膜疲软;后房压力高，缩瞳不充分，未注意补充气泡或黏性物质。手术结束充分形成前房时，如发现瞳孔不圆，该处前房仍浅，用恢复器推送不成功者便是误缝的指征。如为间断缝合，应拆除该线重新缝合;如为连续缝合，应切断该部缝线，接头后再行补缝。⑤内皮损伤：手术任何步骤不加注意都有损伤的可能，但容易被忽视的是缝合后的过度冲洗前房、清除血块、虹膜整复、前房用浓度不适宜的缩瞳剂等，均应予以重视。⑥玻璃体处理不当：任何原因造成的术中成形玻璃体凸入前房都将给植片带来威胁，如继发青光眼、虹膜前粘连，必须妥善处理。可用干棉签轻轻蘸起前房内玻璃体在虹膜平面加以切除，直到玻璃体在虹膜平面以下。蘸玻璃体时不要过度牵拉，否则容易造成术后视网膜脱离及囊样黄斑变性。用玻璃体切割器切除玻璃体将更为有效而稳妥。术终前房注入空气，取平卧位，使玻璃体回位。

2.术后并发症

(1)移植片失败：术后植片持续浑浊加重，明显的后弹力层皱褶，预示植片的失败。原因有术中内皮损伤过重、供体角膜保存不善或供体角膜内皮营养不良。如有供体角膜组织需早期重新移植。也有主张数月后再移植者，但新生血管长入后，近期排斥发生率明显提高。

(2)感染：由细菌或真菌引起。角膜感染表现术眼疼痛，严重充血，角膜浸润，前房积脓，缝线松动。一旦发生应立即寻找感染源，做细菌培养和药物敏感试验，同时立即多途径包括全身、局部注射抗生素和眼药点眼。药物选择以广谱、抗普通菌、抗绿脓菌、抗霉菌药伍用为原则。细菌培养有结果后再选择性给药。如眼内炎发生应积极寻找供体角膜，拆除原植片行开放式玻璃体切割术(如有晶状体眼一并行晶状体摘除)，彻底切除脓疡的玻璃体并送细菌培养。用新鲜植片以间断缝合方式再移植。术后严格使用抗生素治疗。眼内炎一经确诊应立即决定手术。

(3)前房积血：多来自严重血管化的植床。术中有效的止血及吻合口良好的密合是防止术后出血最有效的措施。少量积血不需特殊处理可自行吸收，较大量出血，要适当散瞳，提高眼压对防止持续出血可能有效。如发生继发青光眼应及时做前房穿刺，冲出血块以防缝线断裂。

(4)前房消失或虹膜脱出：局部因素有吻合口漏水或组织缺损、缝线松动或断裂、气泡进入后房、Uretts-Tavalia综合征;全身因素有尿闭、便秘、咳嗽、过多离床活动等。组织缺损应进行丝线加固缝合。缝线松动断裂者拆除重新缝合，缝合后应充分形成前房并严格检查密合情况。伴全身因素者应相应地行导尿、通便、镇咳、限制活动等处理。气泡进入后房常伴有吻合口漏，因漏水前房难以维持，从而将气泡逼入后房。在有晶状体眼，如果伴有虹膜脱出或嵌夹伤口，气泡可能存在虹膜与晶状体之间，如果不伴虹膜问题，往往使气泡进入晶状体后，病人仰卧时气泡推压虹膜-晶状体隔向前，更促进前房消失。发生前粘连则继发青光眼，必须及时处理。首先注意寻找有无吻合口漏并给予加固密合，虹膜整复以后用平衡盐水加深前房，术后取坐位或侧卧位令气泡离开晶状体后自行吸收。为此对有晶状体眼，不提倡用气泡形成前房。Uretts-Tavalia综合征一旦发生，全身用镇静剂、平卧位、降眼压剂，一般可以奏效，必要时行晶状体摘除。脉络膜脱离也是引起浅前房的原因之一，常发生于合并有青光眼、无晶状体眼的角膜移植术后，用荧光素染色也无漏水发现，但眼压低，前房浅，有时用间接检眼镜可发现周边部棕色隆起。早期用高渗剂、钙剂，一般可自行平复。如5d后仍不能形成前房，应及时放脉络膜上腔液体，前房注气以形成前房，否则造成房角粘连、虹膜-吻合口前粘连、继发青光眼等。

(5)虹膜前粘连：主要原因是缝合完毕没有有效地形成前房或术后浅前房。其危害在于：近期内引起后弹力膜、内皮愈合不良、植片水肿、转透明晚、继发青光眼;远期在粘连部位发生排斥。有些角膜横贯伤粘连白斑病例，周边遗留部分白斑依然与虹膜发生牢固粘连，术中应把此部虹膜与角膜瘢痕分离(剪断虹膜勿伤内皮)，同时用黏性物质使虹膜与房角分开，术后不要将此黏性物质冲出，使之起短期支撑作用。否则随着愈合过程的进行，粘连又从此部开始扩展，实践中经常看到，术后的部分粘连最终发展为广泛粘连。

(6)植片水肿：主要表现为后弹力层皱褶、植片朦胧，应与植片失败加以区别。一般随术后时间推移逐渐好转。

(7)驱逐性脉络膜出血：罕发在无晶状体眼。一旦发生，眼压急剧升高，病人出现术眼剧痛、呕吐，严重者缝线断裂、内容脱出，应紧急行脉络膜上腔引流术，一般预后极差。

(8)瞳孔阻滞：无晶状体眼术中用气泡形成前房者，气泡阻滞瞳孔使房水循环受阻所致。预防方法：术中气泡不能过大，一半前房一半玻璃体的气泡最容易发生此并发症。一旦发生，应将瞳孔散大，头高位，使空气泡离开瞳孔。

(9)角膜上皮愈后不良：一般发生在干眼病及灼伤，或长期大量应用激素者。人工泪液、软性接触镜加绷带，少点糖皮质激素眼液将有助于上皮生长。

6. 后遗症

1.继发性青光眼：①原因：眼压升高是手术失败的重要原因，也是角膜移植后致盲的主 要原因。 虹膜周边前粘连、 后粘连， 长期使用皮质类固醇激素，黏弹物质未完全取出， 房角受损。 ②处理：药物、氩激光、滤过性手术、硅胶管植入、睫状体冷凝术。

2.移植排斥反应：①原因：排斥反应是一种复杂的免疫反应，以细胞免疫为主，为角膜 移植失败的主要原因，发生率为 23% 左右，在高度血管化角膜其发生率大于 50% 。②表现：透明 的移植片术后 10 天突然变浑浊水肿，伴睫状充血，房水闪辉，角膜后沉着物等现象。可出现角 膜上皮型、上皮下浸润型、内皮型单独或联合发生排斥反应。③治疗：早期发现，早期治疗。皮质类固醇激素点眼、结膜下注射或全身用药;可联合免疫抑制剂——环孢素。

3.感染：①原因：供体材料污染、术眼术前存在感染性眼病、术中污染、术后感染。② 处理：缝线处感染者拆除缝线，滴抗生素眼水，如感染进入眼内按化脓性眼内炎治疗。 (6 )术后高度散光：①原因：多方面，主要与缝合方式有关。②治疗：早期选择性拆线; 拆线后 1 个月可手术矫治——角膜楔形切除缝合术、准分子激光矫治。

7. 术后饮食

1.饮食上应注意清淡，多以菜粥、面条汤等容易消化吸收的食物为佳。

2.可多食新鲜的水果和蔬菜，以保证维生素的摄入量。

3.给予流质或半流质的食物，如各种粥类、米汤等。

8. 术后护理

1.术后每天换药，双眼包扎2～3天。

2.抗生素的应用视病情而定，一般全身用药2～3天。

3.糖皮质激素静滴3～5天，改口服，10天后改生理量服1～3个月(真菌感染者慎用)，一周后局部加1%环孢素a服水滴眼。

4.针对不同感染的原发病继续使用有效的抗感染药物。

5.裂隙灯显微镜每日观察术眼充血情况、缝线、植片透明度、厚度、前房、瞳孔及定时测眼压。

6.拆线：成人缝线无刺激症状，无明显新生血管伸入，可在半年～1年间拆线，如角膜散光明显，在3个月后拆除部分缝线以矫正散光，小儿(2岁以下)一般在术后1～2个月拆线。

9. 注意事项

术前注意事项：

1.身体健康状况的检查：除外可能存在的心、肺、肝、血液等内科疾病， 既往的手术史，用药史，过敏史等。

2.手术前一周停止饮酒，停用阿司匹林、维生素E及其他扩血管药物。

术中注意事项：

1.选择环钻大小要适当，既要考虑尽可能切除病灶，又要减少术后的并发症，植孔的中心力求在瞳孔中心。如环钻超过8mm，易产生排斥反应，太小，光学效果差。

2.保护好供体角膜内皮，钻切下的植片，要内皮面朝上，内皮面滴一滴生理盐水或healon，防止干燥。

3.钻切植床时，环钻与角膜面要垂直，植床倾斜，影响愈合;钻切时勿用力过猛，否则易伤及虹膜及晶状体，以某部分穿透后，用角膜剪完成为佳。有条件可在前房内注入少许healon，更利于手术进行。

4.缝合要对合好，缝合深度达角膜全层的4/5，每针间距尽量均匀，减少散光。

5.术中形成前房尤为重要，以水密状态为佳，气密次之，如前房不能形成，要找原因，如漏气、漏水要加固缝合。

术后注意事项：

注意观察是否有感染。

10. 手术影响

手术影响：患者视力恢复正常。

手术成功率：75%。