1. 适应症

一.产道异常

1.头盆不称骨盆显著狭小或畸形;相对性头盆不称者，经过充分试产即有效的子宫收缩8~10h，破膜后4~6h胎头仍未入盆者。

2.软产道异常疤痕组织或盆腔肿瘤阻碍先露下降者;宫颈水肿坚硬不易扩张者;先天性发育异常。

二.产力异常

原发或继发性宫缩乏力经处理无效者。

三.胎儿异常

1.胎位异常：横位.颏后位，高直后位;枕后位或枕横位合并头盆不程或产程延长阴道分娩有危险及有困难。臀位合并以下情况放宽剖宫产指征：足先露.骨盆狭窄.胎膜早破.胎头过度仰伸.宫缩乏力.完全臀位而有不良分娩史者.估计胎儿在3500g以上者。

2.胎儿窘迫：经吸氧等处理无效，短期内不能阴道分娩。

3.脐带脱垂：胎儿存活。

4.胎儿过大：估计大于4000g，可疑头盆不称。

四.妊娠合并症

1.产前出血如前置胎盘.胎盘早剥。

2.瘢痕子宫有前次剖宫产史，前次的手术指征在此次妊娠依然存在，或估计原子宫切口愈合欠佳者，以及前次剖宫产切口位于子宫体部;如曾作过子宫肌瘤剜除术且切入宫腔者，此次亦应考虑剖宫产术。

3.妊娠合并症或并发症病情严重者不易耐受分娩过程，需作选择性剖宫产，如妊娠合并严重的心脏病.糖尿病.肾病等;重度妊娠高血压综合征，肝内胆汁淤积症等。

4.做过生殖道瘘修补或陈旧性会阴Ⅲ度撕裂修补术者。

5.先兆子宫破裂不论胎儿存活与否均应作剖宫产术。

6.高年初产妇，多年不育或药物治疗后受孕者，或有难产史而无活婴者。

7.胎儿珍贵如以往有难产史又无胎儿存活者，反复自然流产史.迫切希望得到活婴者，均应适当放宽剖宫产指征。

8.胎儿畸形如双胎联胎。

2. 禁忌症

1.死胎：除产妇大出血、宫口尚未扩张、短期内不能娩出死胎，为挽救产妇生命者外皆应设法令其阴道分娩，必要时碎胎。

2.畸胎：一般不考虑剖宫产。但若有危及孕妇生命的疾病，必须立刻终止分娩而经阴道又无法完成者，或少数畸形如联体双胎经阴道碎胎困难等，仍需剖宫取胎。

3.既往曾有腹腔手术史，特别是剖宫产史，子宫下段有严重、难于分离的粘连，尤其合并胎儿窘迫而急需娩出胎儿者。

4.子宫下段形成不良，切口无法进行。

5.子宫下段有大量曲张的血管，手术可能引起大出血。

6.骨盆畸形及悬垂腹，子宫极度前倾而无法暴露子宫下段。

7.横位、未临产、下段扩张不充分，若胎背在下，下段切口难于牵拉胎体。

3. 术前准备

一、根据术中可能出现的问题，制订相应措施，做好常规新生儿复苏和急救准备。

二、麻醉与体位

首选硬膜外麻醉，对于胎儿急需娩出或无麻醉条件时也可采用局麻。

1.硬膜外麻醉：方法简单、肌肉松弛好，止痛完全，是目前国内剖宫产的首选麻醉。

2.局部麻醉：局部浸润麻醉和神经阻滞麻醉对母、婴安全，但肌肉松弛不良，止痛不全，情况紧急时可选用。

3.笑气-氧气平衡麻醉：对母、婴无不良反应，止痛及肌肉松弛均较满意，特别适用于有并发症的孕妇，如妊娠高血压综合征、血液病及心脏病等。

传统体位为垂头仰卧位，心脏病或呼吸功能不全者，可取平卧位。为防止“仰卧位低血压综合征”，应向左侧卧倾斜10°～15°，被认为是剖宫产最佳体位。

4. 手术步骤

(一)腹壁切口：自脐下4～5cm处起，切至耻骨联合上缘，长约10～12cm。亦有取下腹部弧形切口者。

(二)切开子宫膀胱反折腹膜：进腹腔后，提起子宫膀胱腹膜，于腹膜反折下方1～2cm处作一长约12cm的弧形切口。切开反折腹膜后，先向上游离至反折处，便于最后缝合，然后沿膀胱宫颈间疏松结缔组织平面，用手指将膀胱轻轻向下剥离约4～5cm，再向两侧游离至近子宫侧缘处，显露子宫下段。

(三)切开子宫下段：牵开膀胱，在距反折切开处下方2～3cm处，先作一长约3cm横切口。临产时间越长，子宫下段肌壁越薄，有时仅厚2～3mm。用刀缓缓切开(注意勿损伤胎儿)，至显露胎膜时破膜并吸尽羊水。用绷带剪向两边延伸，使成一长约12cm弯度向上的弧形切口。也可伸入手指顺纤维方向轻轻分开至接近子宫下段侧缘处，如认为开口不够大，可在两端弧形向上剪开扩大之。切勿向两侧直线剪开，以免损伤大血管。

(四)胎儿娩出：伸手入宫腔，将儿头枕部转朝上，然后将儿头向上提，另一手在腹外自宫底向下推压，儿头多可顺利娩出。取胎儿时，可暂移去拉钩，以利操作。儿头娩出后，可先清除其口内粘液，使呼吸道通畅，随即慢慢牵出儿体，然后用手取出胎盘胎膜。宫腔内用干净纱布擦试1～2遍。遇胎膜早破者可先用碘酒纱布宫腔内擦试。再用75%酒精纱布擦试一遍，对预防术中污染有一定帮助。宫壁注射麦角新碱及催产素10～20U。切口可用环钳夹住止血，同时用以牵引，便于缝合。

(五)缝合：子宫切口用1号铬制肠线作2层缝合。里层作间断或连续缝合，不穿过内膜，外层作连续缝合，最后连续缝合子宫膀胱反折腹膜。

检查无出血，清除盆腔内积液、积血，清点纱布无识后，关闭腹腔。

5. 并发症

1.仰卧位低血压综合征。

2.子宫异常出血。

3.脏器损伤。

4.羊水栓塞。

6. 后遗症

1、腹壁与子宫切口感染、子宫腹壁瘘。

2、子宫切口愈合不良。

7. 术后饮食

适宜饮食：

1、宜食用新鲜水果蔬菜及富含营养的食物。

2、忌食辛辣刺激性食物。

3、忌饮酒。

8. 术后护理

1.一般处理

连续硬膜外麻醉者，术后6～8小时去枕平卧，腹部伤口处压砂袋预防伤口渗血。除观察体温、脉搏、呼吸及血压外，特别要注意阴道流血及腹部伤口情况，定时按摩子宫，促进宫缩，压出宫腔积血。

2.促进宫缩

对于产后子宫收缩不良者，给予宫缩剂治疗。术后输液时，每日应用缩宫素10U，连续2～3d，对改善子宫收缩、促进术后恢复和减少出血均有利。

4.输液

手术后一般不需禁食，但在肛门尚未排气前暂进流质饮食，故需适量补液。排气后改进半流质，酌情决定是否输液。无异常出血者术后第一天补足手术消耗及禁食的生理需要量，第二、三天除输注抗生素需要量外，不予额外补液。

3.预防感染

有感染的产妇作细菌培养后选用敏感抗生素和抗厌氧菌抗生素，适当延长使用的天数。迄今尚无统一看法，应根据产妇的情况如术前肛门指检或阴道检查的次数、产程长短、胎膜早破、有无并发症等来决定是否应用。若需用药，则主张选用广谱抗生素，要求量足、疗程短、且在术前即用第一次，维持2～3d即可。

9. 注意事项

1.切开皮肤及皮下脂肪时不要用力过大，要逐层切开，以防误切子宫损伤胎儿。

2.要使皮下组织与皮肤切口等大，避免外大内小。

3.充分估计腹壁厚度，不可用力过猛一刀直入腹腔，甚至误切子宫、损伤胎儿。

4.打开腹膜时，注意避免损伤肠管和膀胱。对产程时间长、子宫下段伸长的产妇，膀胱可随子宫下段扩张而升高，肠管亦因胀气而移向子宫前方，在切开腹膜时，必须辨认清楚。

5.切开子宫壁时不可用力下压，以免伤及胎体。

6.刺破胎膜后要及时吸尽羊水、夹住开放血窦，以防羊水栓塞。

7.臀位或横位自子宫切口牵出胎头时，不可过猛，以防因外界压力要减发生胎儿脑血管突然扩张、破裂、出血。

8.缝合子宫切口时，不可过密或过稀，仔细辨别解剖关系，不要将宫体后壁与下段交界处皱折误认为子宫切缘而错误缝合关闭宫腔。