1. 适应症

全喉、喉咽、食管切除术，胸大肌肌皮瓣修复术适用于：

1.癌侵犯全部或大部分喉咽黏膜。

2.喉咽癌侵及食管入口，或食管上段不超过2～3cm者。

3.梨状窝癌T3和T4累及声门区。

4.梨状窝癌累及环后区或喉咽后壁超过中线。

5.喉癌T3和T4累及大部分梨状窝。

6.喉咽癌放疗失败并声门上、声门(T3)、或舌根罹患。

7.喉咽癌并一侧颈淋巴结转移(同期行颈淋巴结清扫术)。

2. 禁忌症

1.肿瘤过大，肌皮瓣修复不足者。

2.肿瘤累及颈段食管超过3cm以上者。

3.喉咽癌有纵隔转移或双侧颈淋巴结广泛转移，淋巴结已固定或已穿破淋巴结被膜者。

4.年迈、体弱，重要器官患有严重疾病者。

3. 术前准备

1.一般准备同喉切除术。

2.颈部及胸部备皮。

3.吞钡X线透视或照相检查喉咽及食管，判定肿瘤范围。

4.颈部触诊检查颈淋巴结。

5.纤维喉镜检查喉、喉咽及食管。

6.行喉、喉咽颈段食管CT扫描。

4. 手术步骤

1.全喉、喉咽和颈段食管切除术及淋巴结清扫术完成以后，创口冲洗，换手术衣和手套。

2.胸部切口 按预先用亚甲蓝画出的切口线切开皮肤，在一侧胸部皮肤呈长方形(或船桨形)切口。切口宽5～8cm，皮瓣大小根据需要而定。另一斜形切口从腋部至第4肋间与锁骨平行延至长方形切口的外上角，深达胸大肌。

3.分离肌皮瓣 先用0号丝线将胸大肌肌膜与皮肤切缘缝合固定，以免分离过程中肌肉与皮肤分离，继续从胸大肌下面向腋部方向分离，切断胸大肌内侧胸肋纤维附着处和外侧肌纤维形成肌皮岛。

4.形成肌肉血管蒂 向上方锁骨和腋部分离过程中注意辨认血管蒂的血管。此血管主要为胸肩峰动脉的胸支，肉眼可看清在胸大肌下面有一从外上向内下斜行的血管，也可用手触诊。血管蒂宽度约4cm左右。

5.分离皮下隧道 在锁骨处皮下分离与颈部创口贯通形成宽大的隧道，便于通过肌皮瓣。隧道的大小以通过皮瓣无张力，肌肉血管蒂不受压为宜。

6.重建喉咽和颈段食管 如喉咽黏膜后中部有部分保留，可将皮岛的皮表面对向喉咽腔，其外侧缘与喉咽黏膜缘行间断缝合，皮岛的上缘与舌根缝合，缝合口咽部周缘，皮岛的下缘与食管断缘缝合。如未保留喉咽黏膜可将皮岛先铺放于喉咽缺损区，上方与口咽切断缘做圆形缝合，置入鼻饲管后，再做管状缝合，即做成喉咽食管。

7.冲洗创口放置引流管 充分止血后用生理盐水冲洗创口，皮下置入引流管。

8.缝合切口 气管造口已完成缝口，依次缝合皮下、皮肤，并缝合胸部皮肤切口，放置引流条。

9.交换气管套管 待病人清醒后，拔除麻醉导管，放入气管内普通气管套管。

10.包扎 胸部切口置无菌敷料用绷带包扎，颈部切口放置无菌纱布轻加压包扎。

5. 并发症

1.出血 颈部气管内或口内或引流管内有新鲜血流出，应及时行切开检查止血。

2.血肿 术中止血不彻底或加压包扎不当，可造成胸部供区血肿，严重者可继发感染。

3.咽瘘 术前已行放疗者更易发生，处理原则与一般喉手术相同。

4.肌皮瓣坏死、血管蒂供血不良或手术后创口严重感染，都可造成皮瓣坏死，致手术失败。

5.吻合口狭窄为晚期并发症，需行狭窄区扩张术。

6. 术后护理

1.专门护理，或ICU监护。

2.气管切开常规护理。

3.应用大剂量抗生素，防止感染。

4.吸引鼻饲管防止胃液反流，浸染颈部皮管，吸引维持48h。

5.24h后更换局部敷料，观察创口并放置不加压包扎敷料，以免影响肌皮瓣血运。

6.引流管负压吸引，48h后如每天引流液少于20ml，可拔除引流管。

7.鼻饲10d，视切口愈合情况而定，如愈合不良，可适当延长。

7. 注意事项

1.设计皮瓣的大小要根据喉咽缺损的多少而定。因此当喉咽切除后，应精确测量，以便制作合适的皮岛。

2.分离血管蒂：当切开胸大肌并向上掀起时应注意辨认血管，切忌盲目操作，损伤血管，造成肌皮瓣坏死。

3.吻合食管口 应做到皮岛切口与食管断缘对合整齐，皮瓣过小易形成吻合口狭窄，而过多的皮瓣也易成为吻合口阻塞和愈合不良的原因。