1. 适应症

火器伤颅内血肿清除术适用于：

1、伤员呈昏迷状态，射入口同侧瞳孔散大，或入口对侧瞳孔散大，提示同侧或对侧存在颅内血肿，应紧急开颅探查。

2、伤员有颅内高压表现，并出现偏瘫、失语或症状不断加重，但缺乏脑血管造影和CT扫描条件，应及早手术探查。

3、伤员来院时一般状态良好，但经CT检查发现血肿与碎骨片或金属异物。

2. 禁忌症

伤员呈深昏迷，双侧瞳孔散大，一切反应消失，呼吸停止数小时，手术亦难挽救。

3. 术前准备

1、皮肤准备，先用肥皂及水洗净头部，手术前夕剃头。术前禁食。术前1h再给苯巴比妥0.1g，阿托品0.4mg或东莨菪碱0.3mg肌注。

2、破伤风抗血清1500U。

3、摄颅骨正位和侧位片，了解颅内碎骨片和金属异物的数量、大小和位置。

4、有条件时行CT扫描，了解脑伤道的走行和范围，颅内血肿的大小和部位。

4. 手术步骤

1、头皮切口

以射入口为中心，多采用皮瓣切口。射入口头皮缺损大、缝合困难、脑外露时，可采用转移皮瓣，并设计切口。

2、颅骨处理

近入口和脑伤道近段内的血肿手术，采用扩大颅骨入口的骨窗开颅法。对于弹片或弹丸造成的对侧大脑半球和同侧半球远隔部位以及大脑纵裂内的血肿，应选择靠近血肿部位做骨瓣开颅。

3、硬脑膜切开

骨窗开颅后，硬脑膜外血肿即可被清除，而对硬脑膜下和脑内血肿，需将硬脑膜破口稍加修剪并延长切开以显露血肿;骨瓣开颅者，尚需做硬脑膜瓣翻向与骨瓣相反的方向，以显露硬脑膜下和脑内血肿。

4、血肿清除

一线医院清除特急性或急性血肿中，由于各种条件的限制，应着重清除血肿，容易发现的浅部骨片可以摘除，一般不强调也不勉强做彻底脑内清创。血肿清除后伤情稳定时再送往二线医院，再次手术完成脑清创，但专科手术队或医院做颅内血肿手术时，则应将血肿清除和骨片全摘除在1次手术中完成，避免多次手术。

对处理近入口和伤道近段内包括脑室内血肿，经骨窗进入探查即可予以清除。对发生于对侧半球表面，同侧半球远隔部位或大脑纵裂内的血肿，经骨瓣开颅进入予以清除，血肿内和其邻近停留的金属异物亦一并摘除。

5、创伤缝合

一线医院仅清除了颅内血肿，脑内骨片未摘除或未完全摘除，则硬脑膜不做缝合或修补，头皮也不缝合或仅在其切口两端缝合。专科手术队在清除血肿和脑内异物后可以修补硬脑膜，头皮做两层缝合。

5. 并发症

1、创伤感染

手术时间延迟，或清创不充分，脑内仍存留一些碎骨片、失活脑组织和凝血块所导致。应控制感染和加强创伤局部处理，必要时再次清创。

2、脑突出

术后脑组织经骨缺损处向外呈蕈状膨出，原因有脑肿胀和水肿，伤道性血肿或创伤局部感染等，应针对病因进行处理。由于外突的脑组织仍有生机、不宜切除，应在其周围放置一棉圈以胶条固定保护。

3、脑膜炎

大多由于脑清创不够彻底，遗留各种异物、失活组织和血块等造成细菌良好繁殖条件。针对致病菌对抗生素的敏感性用药，包括鞘内注射。

4、颅骨骨髓炎

创伤感染累及颅骨，形成边缘性骨髓炎，亦见于来自额窦伤感染。创伤局部形成慢性窦道，常有死骨形成和合并硬脑膜外脓肿或肉芽组织。在感染被控制后，手术将炎症破坏的骨质广泛切除到显露正常硬脑膜处，创伤才可治愈。

5、脑脓肿

颅脑火器伤脑内碎骨片存留者如未做清创，约有半数发生颅内感染，其中主要是脑脓肿，尤其多发生于骨片密集处。1cm以上的大弹片亦可引起脑脓肿。CT检查可以了解脓肿的位置、大小和其被膜形成情况，及其与骨片或弹片的关系。治疗根据脓肿被膜形成的情况，采用不同手术方法。

6、外伤性癫痫

致癫痫病灶大多位于脑膜脑瘢痕的边缘区。应首先服用抗癫痫药物控制，如大发作频繁，药物控制无效时，可以在脑电图皮质电极的检查下，寻找致癫痫灶，进行软膜下横纤维切断或病灶切除。

6. 术后护理

1、术后有条件时，应进行ICU术后监护。无监护条件时也应严密观察病人的意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸和体温变化，根据病情需要每15min～1h测量观察1次，并认真记录。若意识逐步清醒，表示病情好转;如长时间不清醒或者清醒后又逐渐恶化，常表示颅内有并发症，特别是颅内出血，必要时应做CT扫描，一旦证实，应及时送手术室，清除血肿，彻底止血。有严重脑水肿者，则应加强脱水治疗。开颅术中出血较多者，术后应注意补充血容量，维持正常血压。但输血、补液不宜过多过快，以免加重脑水肿。呼吸道应保持通畅，短期内不能清醒者应行气管切开。术后应给予吸氧。

2、术后应常规摄颅骨X线平片，如脑内仍存留一些骨折片，可根据伤员的全身和创伤的局部情况，选择适当时机再次手术。

3、累及运动区的脑损伤，癫痫的发生率很高，术后可预防性服用抗癫痫药物3～6个月。

4、术后脑深部仍留有小弹片或少量骨片者，如恐手术加重损伤不予摘除时，为了伤员安全，可间隔6个月～1年行CT复查，负伤超过1年，发生感染的可能性很少。

5、术后康复过程中，如出现颅内高压和病灶症状加重者，应行CT复查，发现感染灶，应予以清除。

6、颅骨缺损修补 无感染的创伤，术后3～6个月内进行，有感染的创伤，最好在创伤愈合1年后进行。

7. 注意事项

1、血肿清除后，注意损伤的血管，如有活动性出血，以双极电凝处理。如出血已停止，不必勉强寻找，防止增加脑损伤。

2、血肿清除中，由于前方医院缺乏脑血管造影和CT检查条件，不能准确地确定血肿位置。因此，如探查近侧脑伤道未见血肿，则应考虑深部或远隔部的血肿，继续探查其他可能发生血肿的部位。