1. 适应症

基底动脉分叉部动脉瘤夹闭术适用于：

1、已破裂或未破裂的基底动脉分叉部动脉瘤，病情和一般身体状况较好，可耐受开颅手术者。

2、动脉瘤破裂后合并威胁生命的颅内血肿者。

2. 禁忌症

1、动脉瘤破裂后病情危重，或身体状况不良，不能耐受开颅手术者。

2、动脉瘤手术难度较大，早期手术危险性亦较大，手术时机可适当推迟。

3. 术前准备

1、应强调进行全脑血管数字减影脑血管造影，因手术时为便于显露动脉瘤不得不切断发育不良的脑底动脉环的组成动脉，故术前应充分了解脑底动脉环的解剖。

2、进行详细的体格检查，以估计病人对手术的耐受能力。

3、解除病人对手术的恐惧心理，手术前晚给予镇静剂，防止病人因术前情绪紧张而导致动脉瘤破裂。

4、手术前一日洗净头皮，手术当日晨剃发，洗净和消毒头皮，用无菌巾包裹。

5、作好输血准备，给以抗生素预防感染。

4. 手术步骤

1、翼点入路

(1)开颅：较前述的通常翼点入路的骨瓣更向下向后，要更多地显露颞叶，以便向外侧牵拉颞叶。这一入路的优点是：

①比颞下入路对颞叶的牵拉少;

②可从前面看到基底动脉分叉部、双侧大脑后动脉和穿动脉;

③动眼神经和滑车神经损伤少;

④可同时处理位于前部循环上的动脉瘤。

(2)显露动脉瘤：分开大脑外侧裂，将额叶和颞叶向两侧分开，打开脑底诸池，根据视神经、颈内动脉和小脑幕缘的解剖关系，决定到达动脉瘤的途径。

当颈内动脉与视神经之间的间隔至少有5mm宽时，可经视神经和颈内动脉之间途径。在此间隙内打开Liliequist膜。将颈内动脉向外侧牵拉，后交通动脉也随之向外侧牵开，沿之向后分离即可达到动脉瘤部位。当颈内动脉与视神经很靠近，无法产生一个空隙时，可经颅内动脉与动眼神经间隙到达动脉瘤。颈内动脉牵向内侧，后交通动脉也随之牵向内侧。当颈内动脉与视神经之间的空隙很小，而颈内动脉与小脑幕游离缘也很靠近时，可将颞叶牵向外侧，并切开小脑幕缘以扩大空隙，从颈内动脉的外侧达到动脉瘤。

分开Liliequist膜后即进入大脑脚间池，沿后交通动脉追寻到大脑后动脉，并在后床突的后面找到基底动脉的分叉部和动脉瘤。如果分叉部比后床突低，则动脉瘤颈和部分瘤体被遮挡，遇此情况需咬去或用微型金刚砂钻磨去部分后床突，才能显露动脉瘤颈。

如果动脉瘤显露不良，可根据以下情况切断脑底动脉环的组成动脉以扩大显露。

当后交通动脉发育不良，而同侧大脑后动脉P1段发育良好，大脑后动脉远侧段主要由基底动脉供血者，可切断后交通动脉。一般在后交通动脉的中段无穿动脉分出的部位切断。先用两个小型银夹夹闭，然后切断。这样由后交通动脉发出的丘脑前穿动脉分别由颈内动脉和基底动脉系统供血。

(3)分离动脉瘤：将瘤颈与两侧大脑后动脉和从分叉部发出的穿动脉分离。瘤顶指向前方和上方者穿动脉在其后面，用弯的剥离器将其与动脉瘤分开;瘤顶指向后方者，穿动脉在其前面，影响动脉瘤的分离;瘤颈粗大者可用双级电凝镊使其缩窄，这样既便于夹闭，也有利于与周围血管分离。

(4)夹闭动脉瘤：在瘤颈与两侧大脑后动脉之间伸入瘤夹，瘤夹的方向由前向后，距交叉部1～2mm，以免夹闭时撕破瘤颈与P1段之交界处(当瘤颈部有动脉硬化改变时易发生这种情况)。注意勿将穿动脉包括在瘤夹内。当瘤颈处有重要动脉或其分支阻碍难以牵开时，可应用环套式动脉瘤夹，将大脑后动脉或重要分支置于环套内，然后夹闭瘤颈。

2、颞极入路

颞极入路的开颅步骤与翼点入路相同，只是颞骨切除更向下和向前延。电凝切断汇入蝶顶窦的蝶顶静脉，将颞极向后、外牵拉，显露出小脑幕切迹，将颈内动脉向内侧牵拉，即可显露动脉瘤。

5. 并发症

1、脑干缺血。系基底动脉分叉部被夹闭，而从颈动脉系统的侧支供血又不足，或穿动脉被损伤、误夹，均可造成脑干缺血，成为死亡或致残的重要原因。

2、动眼神经和滑车神经损伤。

3、大脑脚损伤可引起偏瘫。

6. 术后饮食

1、饮食上应注意清淡，多以菜粥、面条汤等容易消化吸收的食物为佳。

2、可多食新鲜的水果和蔬菜，以保证维生素的摄入量。

3、给予流质或半流质的食物，如各种粥类、米汤等。

7. 术后护理

1、切口引流于24～48h后拔除，将预置而未结扎的缝线结扎。

2、如有低血压可输血和给以提高血压的药物，使血压维持在原有或稍高的水平，以防发生脑缺血。

3、术后复查脑血管造影，检验动脉夹闭是否完全。

4、术后如有意识障碍加重并出现局灶性神经症状，应立即进行CT扫描以排除颅内血肿，然后立即采取措施扩容、提高血压、稀释血液(3-H疗法)和降低颅内压力。扩容可输入全血、血浆、白蛋白和血浆代用品。提高血压可用多巴胺10～50μg/(kg·min)。稀释血液可用低分子右旋糖苷。同时监测颅内压，如有增高可给以甘露醇2、5～5g/(kg·d)。

8. 注意事项

1、保护穿动脉。

2、避免损伤动眼神经和滑车神经。

3、经颞下入路时牵拉颞叶要轻柔。