1. 适应症

1.脑实质内血肿(包括基底节血肿、皮质下血肿、小脑血肿等)。

2.脑室内血肿。

3.内科治疗过程中，病情继续加重，应争取在超早期(发病后7h内)清除血肿。

2. 禁忌症

1.脑疝晚期，濒死病人。

2.全身及重要脏器功能衰竭者。

3.出血量大，病情进展迅猛，脑疝晚期表现者。

3. 术前准备

1.术前必须有正确的定位诊断。近年来由于影像检查技术的进步，CT、MRI、DSA等临床应用日益广泛。对病变的部位及与周围结构的关系术前应详加分析，以便选择合适的手术入路，争取获得最好的显露，尽可能地避开颅内重要结构，增加手术的安全性和争取良好的效果。

2.应用脱水药物，争取多些手术时间。

3.准备好内镜配套设备。

4. 手术步骤

1.头皮切口和颅骨钻孔

根据CT或MRI影像选择接近血肿和无重要功能部位，切开头皮并进行颅骨钻孔。

2.切开硬脑膜

颅骨钻开直径1cm后，“十”字切开硬脑膜。

3.清除血肿

将6～8mm直径的硬内镜导入脑内血肿中心，通过内镜工作道抽吸血肿并电凝止血，一般去除血肿量70%～80%即可达到较好减压。对于慢性硬脑膜下血肿，内镜可打通分隔，有利于血肿充分引流。

4.关颅

血肿大部分清除后，确认无活动性出血，取出内镜，残腔内置入硅胶引流管。缝合头皮。

5. 并发症

术后通常最早出现亦最严重的并发症是颅内出血。常见的原因是术中止血不彻底。并发颅内出血的病人，或术后迟迟不清醒，或清醒后出现淡漠、嗜睡、头痛、呕吐、癫痫发作或再昏迷等。因此，术后无特殊原因长时间不清醒或意识好转后又逐渐恶化，并出现颅内压增高征象如缓脉、血压升高，或出现新的神经症状者，应引起重视，要高度警惕颅内出血的可能。有条件时应及时做CT检查，一旦确诊应立即手术清除血肿。手术愈早，后果愈好。若内镜下无法止血，需行开颅手术止血。

6. 术后护理

1.术后有条件时，应进行术后监护，严密观察病人的意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸和体温变化，根据病情需要每15min～1h测量观察1次，并认真记录。若意识逐步清醒，表示病情好转;如长时间不清醒或者清醒后又逐渐恶化，常表示颅内有并发症，特别是颅内出血，必要时应做CT扫描，一旦证实，应及时送手术室，清除血肿，彻底止血。有严重脑水肿者，则应加强脱水治疗。呼吸道应保持通畅，短期内不能清醒者应行气管切开。术后应给予吸氧。

2.术后24～48h复查头颅CT，根据血肿残量经引流管注入尿激酶1万～5万U，夹闭2h后开放引流管，每日1～2次。CT证实脑内血肿清除后，引流管于术后3～5天拔除。

7. 注意事项

1.皮质下血肿和脑室内出血可采用徒手直接导入内镜方式，对于脑深部及重要功能区血肿，宜结合立体定向仪手术，以保证定位准确。

2.神经内镜清除血肿占总量2/3为宜，不应过分强调全清除，以防再出血和增加脑损伤。