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结核杆菌血行播散

症状名称 :
结核杆菌血行播散
就诊科室 :
传染科
相关检查 :
结核杆菌检查
相关药品 :
注射用重组人白介素-2(125Ala)

详细介绍

  • 介绍

    血行播散型肺结核,为结核杆菌血行播散的结果。多见于儿童,成人亦可发生。在临床上分两个类型:①急性血行播散型肺结核或急性粟粒性肺结核;②亚急性或慢性血行播散型肺结核。在小儿最多见者为急性粟粒性肺结核;年龄较大的儿童常表现亚急性或慢性血行播散型肺结核。随着人口老龄化和老年人寿命的延长以及结核病疫情的回升,老年血行播散型肺结核病有增多趋势。

  • 病因

    急性血行播散型肺结核或急性粟粒性肺结核,是由于结核菌从病灶经由血行播散的结果。大量结核菌同时或在极短时间内相继进入血流所引起。亚急性或慢性血行播散型肺结核,年龄较大的儿童常表现为此类型。因结核菌少量多次地进入血循环,同时患者有相当的免疫力,所以,发病较缓慢,病程迁延。

  • 预防

    控制传染源、切断传染途径及增强免疫力降低易感性等,是控制结核病流行的基本原则。卡介苗可保护未受感染者,使受感染后不易发病,即使发病也易愈合。有效化学药物治疗(化疗)对已患病者,能使痰菌较快阴转之前,尚须严格消毒隔离,避免传染。为此,抓好发现患者、正确治疗与接种卡介苗等均至关重要,各级防治网可为落实上述各项措施提供保证。  

    1、防治系统建立与健全各级防痨组织是防治工作的关键。  

    2、发现患者结核病的传染源是非排菌患者。一个涂片阳性排菌者,每年可传染5-10人。  

    3、管理患者对肺结核患者进行登记,加强管理。  

    4、治疗场所合理的抗结核药物治疗不仅可治愈结核病,且使痰菌阴转,消除传染源。  

    5、卡介苗接种卡介苗(BCG)是活的无毒力牛型结核菌疫苗,接种后可使人体产生对结核菌的获得性免疫力。其接种对象是未受感染的新生儿、儿童及青少年。已受结合军感染者(结素试验阳性)已无必要接种。 

    接种方法:液体菌苗的有效期为4-6周,冻干菌苗有效期1年。菌苗应在低温(2-10℃)及避光条件下运输、保存(“冷链”);不可用过期失效菌苗。接种部位一律取左上臂三角肌外缘下端。常用皮内注射法,接种后结素反应阳转率高达90%以上。接种卡介苗后2-3周,一般局部出现红肿、破溃,数周内自行结痂痊愈。

  • 检查

    1、结核菌检查是确诊肺结核最特异性的方法,痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据。涂片抗酸染色镜检快速简便在中国非典型分枝杆菌尚属少见,故抗酸杆菌样应,肺结核诊断基本即可成立。直接厚涂片阳性率优于薄涂片,为普通采用。荧光显微镜检查适合于大量标本快速检查。无痰或儿童不会咳嗽,可采用清晨的胃洗液找结核菌,承认亦可通过纤支镜进差,或从其涮洗液汁中查找结核菌。痰菌阳性表明其病灶是开放性的,舆论传染性。若排菌量多(每毫升10万个以上),直接涂片易呈阳性,为社会传染源于痰菌量较少(每毫升1万个以下),可用集菌法。

    培养法更为精确,除能了解结核菌有无生长繁殖能力外,且可作药物敏感试验与菌型鉴定。结核菌生长缓慢,使用改良罗氏培养基,通常需4-8周才能报告。培养虽较费时,但精确可靠,特异性高,若涂片阴性或诊断有疑问时,培养尤其重要,培养菌株进一步作药物敏感性测定,可为治疗特别是复治时提供参考。将标本在体外用聚合酶链反应(PCR)法,使所含微量结核菌DNA得到扩增,用电泳法检出,1个结核菌约含1fgDNA,40个结核菌即可有阳性结果。该法不必体外预培养,特异性强,2天即可出报告,快速、简便,并可鉴定菌型,不足之处是可能出现假阳性或假阴性。  

    2、影像学检查胸部X线检查可以发现肺内病变的部位、范围,有无空洞或空洞大小,洞壁厚薄等。X线对各类结核病变的透过度不同,通过X线检查大致能估计结核病灶的病理性质,并能早期发现肺结核,以及判断病情发展及治疗效果,有助于决定治疗方案。必须指出,不同病因引起的肺内病变,可能呈现相似的X线影像,故亦不能仅凭X线检查轻易确定肺结核的诊断。X线摄片结合透视有助于提高诊断的准确性,可发现肋骨、纵隔、膈肌或被心脏遮盖的细胞病灶,并能观察心、肺、膈肌的动态。肺结核的X线表现包括:纤维钙化的硬结病灶,表现为密度较高、边缘清晰的斑点、条索取或者结节;浸润性病灶,表现为密度较单,边缘模糊的云雾状阴影;干酪样病灶,表现为密度较高,浓淡不一,有环形边界透光区的空洞等。肺结核病灶通常在肺上部、单侧或双侧,促成时间较长,且有多种不同性质的病灶混合存在及肺内播散迹象。凡X线胸片上显示渗出性或渗出增殖性病灶、干酪样肺炎、干酪样病灶、空洞(除净化空洞外),均提示为活动性病变;增殖性病变、纤维包裹紧密的干酪硬结灶火及纤维钙化灶等,均属非活动性病变。活动性病灶的痰中仍可找到结核菌。由于肺结核病变多为混合性,在未达到完全增殖或纤维钙化时,均仍应考虑为活动性。肺部CT检查对于发现微小或隐蔽性病变,了解病变范围及肺病变鉴别等方面均有帮助。  

    3、结核菌素(简称结素)试验是诊断结核感染的参考指标。旧结素(OT)是结核菌的代谢产物,由液体培养长出的结核菌提炼而成,主要含有结核蛋白。OT抗原不纯,可能引起非特异性反应。在人群中作普查时,可用1:2000的OT稀释液0.1ml(51U),在左前臂屈侧作皮内注射,经48-72小时测量皮肤硬结直径,如小于5mm为阴性,5-9mm为弱阳性(提示结核菌或结核分枝杆菌感染),10-19mm为阳性反应,20mm以上或局部出现水泡与坏死者为强阳性反应。  

    结素的纯蛋白衍化物(PPD)由旧结素滤液中提取结核蛋白精制而成,为纯结素,不产生非特异性反应。国际上常用的PPD-RT23,已经取代OT。中国从人型结核菌制成PPD(PPD-C)及从卡介苗制成BCG-PPD,纯度均较好,已广泛用于临床诊断,皮内注射0.1ml(5IU)硬结平均直径≥5bm为阳性反应。结素试验除引起局部皮肤反应外,偶可引起全身反应。临床诊断通常使用51U,如无反应,可在一周后再用5IU(产生结素增强效应),如仍为阴性,大致可除外结核感染。  

    结素试验仍是结核病综合诊断中常用手段之一,有助于判断有无结核菌感染。若呈强阳性反应,常表示为活动性结核病。结素试验对婴幼儿的诊断价值较成人为大,因年龄越小,自己感染率越低;3岁以下强阳性反应者,应视为有新近感染的活动性结核病,有必要进行治疗。如果2年内结素反应从<10mm增加至100mm以上,并增加6mm以上时,可认为有新感染。结素试验阴性反应除表示没有结核菌感染外,尚应考虑以下情况。结核菌感染后需4-8周才建立充分变态反应,在该变态反应产生之前,结素试验可呈阴性。应用糖皮质激素等免疫抑制药物,或营养不良,麻疹、百日咳等患者,结素反应亦可暂时消失。严重结核病及各种重危患者对结素无反应,或仅出现弱阳性,与人体免疫力及变态反应暂时受抑制有关,待病情好转,可转为阳性反应。其他如淋巴细胞免疫系统缺陷(如败血病、淋巴瘤、结节病、艾滋病等)前者或年老体衰者的结素反应亦常为阴性。  

    4、其他检查结核病患者血像通常无改变,严重病理常有继发性贫血,急性粟粒型肺结核对白细胞总数减低或出现类白血病反应。血陈增快常见于活动性肺结核,但并无特异性诊断价值,血沉正常亦不能排除活动性肺结核。患者无痰或痰菌阴性而需与其他疾病鉴别时,用酶联免疫吸附试验(ELISA法)检出患者血清中特异性抗体,可能对肺外结核的诊断提供参考。纤支镜检查对于发现支气管内膜结核、了解有无肿瘤、吸取分泌物、解除阻塞或作病原菌及脱落细胞检查,以及取活组织病理检查等,均有重要诊断价值。浅表淋巴结活检,有助于结核的鉴别诊断。随着应用分子生物学及基因工程技术,以非培养方法来检出与鉴定临床标本中的结核菌,展示其敏感、快速及特异性高等优点,如核算探针、染色体核算指纹等。  

    诊断:痰结核菌检查不仅是诊断肺结核的主要依据,亦是考核疗效、随访病情的重要指标。肺结核病患者痰液可呈间歇排菌,故应连续多次查产。X线检查是诊断肺结核的必要手段,对早期诊断、确定病变部位、范围、性质、了解其演变及选择治疗等均具有重要价值。

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