精索静脉曲张，5种术式如何选择？

p精索静脉曲张是男性不育症" 男性不育症常见病因之一，是男科主要的手术病种之一。精索静脉曲张的外科治疗有很多手术方式，如开放手术、腹腔镜手术、显微镜手术、介入栓塞等。这些手术方式各有不同的手术入路。开放手术可以行高位结扎术、经腹股沟结扎术。腹腔镜手术可以腹膜内径路常规经腹径路和腹膜外径路经腹膜前间隙径路。显微镜手术可以行经腹股沟径路和外环下径路。介入栓塞术可以顺行或逆行硬化疗法和逆行栓塞等。众多的手术方法和不同的手术入路，如何选择，让初学者一筹莫展，无法入手。/pp作者回顾性分析了2年内在我院行精索静脉曲张手术治疗的患者，有5种不同的手术方式和入路显微镜下腹股沟径路、腹腔镜经腹径路、腹腔镜腹膜外径路、传统开放精索静脉高位结扎术、逆行介入栓塞术治疗精索静脉曲张，比较其**及并发症。/pp　strong　●高位结扎术/strong/pp髂前上棘与耻骨结节中点、腹股沟韧带上方2 cm处向外侧平行于腹股沟韧带做斜切口约100px，常规切开皮肤、皮下脂肪、腹外斜肌腱膜，撑开腹内斜肌、腹横肌、腹横筋膜，将腹膜向内上方推开后显露左精索静脉，分开精索内动脉后高位结扎精索静脉，逐层关闭切口。/pp优点：手术相对简单，适合初学者;复发率、漏扎率、损伤率均不高；手术费用较便宜；手术时间短，适宜基层单位，适合体型较瘦患者。/pp　strong　●腹腔镜经腹精索静脉结扎术/strong/pp第 1 穿刺点取于脐旁0.5 cm处切开，切开皮肤、皮下组织及腹直肌前鞘1 cm，巾钳提起切缘，将Verss气腹针穿刺入腹腔，接气腹机注入CO2，造成人工气腹后，拔除气腹针，改用10 mm套管针经原穿刺切口进入腹腔，并植入腹腔镜。在腹腔镜监视下，取脐与两侧髂前上棘连线中点外侧1 cm处，按皮纹切开皮肤0.5 cm，并分别置入2个5 mm套管针。在内环上方1.5 cm处可见到输精管及其伴随血管呈人字型分叉向内下方走行。在此分叉约2 cm处切开后腹膜，分离曲张的精索静脉，游离开伴随动脉，于游离后的精索静脉上2枚锁扣夹，检查无出血后排出腹内CO2。撤除腹腔器械，缝合切口。/pp优点：手术入手容易，解剖标记明显，手术时间短；腹腔穿刺有误伤血管、肠道等风险；/pp缺点：腹腔内操作，两次打开腹腔，对腹腔内脏器干扰大，肛门通气较晚；手术费用相对较贵。/ppstrong●腹腔镜腹膜外径路精索静脉结扎术/strong/pp穿刺点取于脐旁0.5 cm处切口，切开皮肤、皮下组织及腹直肌前鞘1 cm，手指尖分离腹直肌，将10 mm套管针直接置入腹直肌下方，并接气腹机注入CO2，置入腹腔镜，在腹膜上方钝性分离腹膜外间隙至耻骨联合，在直视下，取脐与耻骨联合中点、中下1/3位置分别切开皮肤0.5 cm，并分别置入2个5 mm套管针。钝性分离两侧腹膜外间隙直至两侧内环口，找到精索静脉、动脉和输精管，分离精索静脉并上两枚锁扣夹，检查无出血后排出腹膜外间隙中的CO2。撤除腹腔器械，缝合切口。/pp优点：手术时间短;腹腔外操作，无肠道、血管损伤风险，对腹腔内脏器无干扰，手术性高；/pp缺点：解剖标记不明显，手术入手比经腹腔径路要难，手术费用相对较贵。/pp　strong　●显微镜下腹股沟径路精索静脉结扎术/strong/pp腹股沟斜切口长约4 cm，常规切皮肤、皮下组织，将精索提出切口，橡胶片牵引，经切口将睾丸挤出，分离并结扎引带静脉和精索外静脉穿支，还纳睾丸。分离精索，游离出输精管及其伴随动静脉，用橡胶片牵引保护，在显微镜下，分离所有精索内动脉和3-5支淋巴管，妥善保护，并结扎所有精索内静脉分支。查无遗漏分支，无明显出血，关闭切口。/pp优点：动脉保护确切，睾丸萎缩少；淋巴管保留，睾丸肿胀、鞘膜积液少见；术后复发率低；/pp缺点：手术难度稍大，需要专门的显微外科手术培训；需要专门的手术显微镜，前期投入较大，手术时间长。/pp　strong　●精索静脉栓塞术/strong/pp局麻下穿刺右侧股静脉，在超细导丝引导下，将导管经右股静脉、髂外静脉、下腔静脉、左肾静脉，到达左精索静脉，并注入造影剂，观察证实左侧迂曲的精索静脉血管团块，注入泡沫硬化剂及弹簧螺栓行栓塞治疗，再次造影左精索静脉无显影，证实栓塞成功。经下腔静脉到右侧精索静脉，同法栓塞治疗右侧精索静脉曲张。术毕拔管及鞘，分别加压包扎穿刺点，观察局部无活动性出血。/pp优点：局麻下进行，无手术刀疤，术后1d 即可出院，适宜征兵体检、飞行员和麻醉禁忌患者；/pp缺点：复发率稍高；有放射线接触，不适宜近期有生育计划患者。/pp在男科临床工作中，选择一个合适的手术方案，取决于患者个体化的病情以及医疗机构设备、医师的熟练。尽量选择一个性高、并发症少，率高、症状和精子改善明显，相对价格较低的适宜，更好的应用于精索静脉曲张的患者。/ppbr//p