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纯红细胞再生障碍(参考内科学)

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纯红细胞再生障碍是怎么回事?

  (一)发病原因

  1.胸腺瘤 约50%患者合并胸腺瘤,大多为良性。

  2.感染 如传染性单核细胞增多症、腮腺炎、呼吸道感染、病毒性肝炎、支原体肺炎等。

  3.自身免疫病 如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等、成人Stii病、甲亢。

  4.肿瘤性疾病 如恶性淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病、慢性粒细胞白血病、血管免疫母细胞淋巴结病、胆管癌、甲状腺癌、乳腺癌、支气管肺癌等。

  5.药物因素 某些药物如氯霉素、异烟肼、硫性嘌呤、苯妥英钠、对乙酰氨基酚(扑热息痛)、可诱发PRCA,多数属于急性过程,停药大多病例可完全恢复。

  (二)发病机制

  发病多数与免疫因素有关,目前认为的发病机制:①体液免疫异常:部分患者血浆IgG对红细胞系具有选择性的抑制活性;②细胞免疫异常:部分患者CD4+/CD8+比例下降或倒置,存在T淋巴细胞介导的红细胞系免疫损伤;③某些药物对红系祖细胞具有直接毒性作用;④病毒诱发所致,如B19微小病毒感染可以诱导红系祖细胞产生凋亡而发病。

  1.免疫介导性PRCA

  (1)体液免疫介导性PRCA:早期研究证明,将PRCA患者血浆注入实验动物体内后能抑制骨髓红系造血,进一步研究表明PRCA患者血浆抑制活性来源于其IgG组分(PRCA-IgG),PRCA-IgG体外表现出抑制自身及正常红系祖细胞(BFU-E及CFU-E)生长活性,且呈浓度依赖性,但对自身及正常粒-单系祖细胞(CFU-GM)生长无明显影响,缓解期患者PRCA-IgG浓度明显降低或消失。PRCA-IgG造血抑制活性确切机制尚未明了。已知PRCA-IgG并不干扰患者体内残余BFU-E及CFU-E对红细胞生成素(EPO)的反应性;此外,PRCA-IgG对59Fe标记的自身及正常BFU-E及CFU-E缺乏直接细胞毒性作用。仅少数患者PRCA-IgG能直接损伤其自身CFU-E,这一效应表现为补体依赖性及非补体依赖性。个别患者体内存在抗EPO抗体,目前尚未发现PRCA患者体内存在抗EPO受体(EPOR)抗体。由于PRCA患者体内BFU-E、CFU-E及形态学上可辨认红系细胞呈严重不均一性减少,因此PRCA-IgG抑制活性表现出高度可变性,可能作用于红系造血不同发育阶段细胞,且多数情况下需要补体参与。目前对PRCA-IgG抑制活性的靶抗原并不清楚,推测可能为EPOR。

  (2)T淋巴细胞介导性PRCA:基于相当比例患者体内缺乏PRCA-IgG抑制活性,加之PRCA与胸腺瘤及慢性淋巴细胞白血病(CLL)关系密切,且临床上胸腺切除术及抗T淋巴细免疫抑制剂治疗PRCA的性,故不少学者认为PRCA主要病理机制为T淋巴细胞介导的BFU-E及CFU-E免疫损伤,上述患者体内T及NK细胞数量明显增高,去除T或NK细胞后骨髓BFU-E及CFU-E数量呈进行性上升,并可恢复正常水平。体外T细胞对正常及自身BFU-E及CFU-E均表现出明显抑制效应。

  2.药物相关性PRCA 已知多种药物可能与PRCA发生相关。尤以异菸肼、氯霉素、硫唑嘌呤及甲基多巴等最为常见,有学者从1例二苯基己内酰脲(diphenylhydantion)诱发的PRCA患者体内分离出一种独特PRCA-IgG,其仅在二苯基己内酰脲参与下才能显著延缓体外BFU-E及CFU-E生长。由于多数药物相关性PRCA患者体内并不存在相似异常免疫反应。故一般认为其主要病理机制为相关药物对BFU-E及CFU-E的直接毒性作用。

  3.病毒诱发性PRCA 现已明确,绝大多数一过性PRCA是由于B19微小病毒感染所致。B19微小病毒为一种DNA病毒,对BFU-E及CFU-E具有特异趋向性及高度亲和力。其受体为红细胞糖苷脂(globoside)。B19微小病毒侵入BFU-E后迅速增殖,其非结构蛋白可直接诱导BFU-E及CFU-E呈“凋亡”样灭亡。文献报道应用PCR,发现8/57例PRCA患者血清中存在B19微小病毒DNA。免疫功能缺陷(如AIDS患者)及应用免疫抑制治疗的患者可并发持久性B19微小病毒感染,从而导致慢性难治性PRCA。

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