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淀粉样变病的胃肠道表现(参考内科学)

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淀粉样变病的胃肠道表现是怎么回事?

  (一)发病原因

  淀粉样物质在器官组织细胞外进行性沉积,引起身体多脏器功能障碍。过去按引起淀粉样变病的原因一般分为:原发性;合并骨髓瘤;继发性;局灶性;遗传性以及其他少见类型。

  大多原发性及合并骨髓瘤淀粉样变病的淀粉样蛋白来自L链的免疫球蛋白-AL蛋白。继发性淀粉样变病可由许多疾病诱发。局灶性淀粉样变病为单一器官淀粉样物质沉积,不累及全身。遗传性淀粉样变病多为常染色体显性遗传,以家族性淀粉样多神经病变(familial amyloid polyneuropathy,FAP)为代表,但家族性地中海热为常染色体隐性遗传。除局灶性外,以上各型均为多系统损害,又统称全身性淀粉样变病。但实际上消化道症状发病率高的FAP的消化管壁淀粉样纤维沉着比其他类型都轻。据研究,FAP消化道症状程度与活检所见淀粉样纤维沉积程度缺乏联系。FAP的消化管自主神经的病变则是严重的。根据尸检,迷走神经主干、神经外膜以及神经内膜都可见显著的淀粉样纤维沉积。髓神经纤维几乎完全消失,并且在腹腔神经节内也可查见淀粉样纤维沉积。消化管壁的神经丛(Meissner神经丛和Auerbach神经丛)可见淀粉样纤维沉积和神经节细胞数显著减少。应用儿茶酚胺荧光法对直肠黏膜进行自主神经纤维检查,FAP的病例中从比较早期即可见到含儿茶酚胺神经纤维的重度脱落,显示消化管的脱神经支配状态。同样的消化管自主神经病变,在原发性和伴随骨髓瘤的淀粉样变病中也有所见。消化管的淀粉纤维沉着和大范围内的自主神经障碍,引起了全身性淀粉样变病的多种多样消化道症状。

  近年由于弄清了不同种类纤维蛋白对沉积组织的亲和性的差别,按沉积的纤维蛋白类别的分类逐渐得到确立。

  1.AL蛋白 对消化道亲和性高的淀粉样蛋白多引起全身性淀粉样变病。由免疫球蛋白L链的易变区(variant region)的全部和一部分组成称为AL蛋白。原发性淀粉样变病起病多在40岁以上,原因不明,发生在以往完全健康者,无诱发疾病。合并骨髓瘤淀粉样变病的淀粉样蛋白也来自L链的免疫球蛋白——AL蛋白,由患者血清中M蛋白的L链或尿中本-周蛋白的分解产物变形而成。

  2.AA蛋白 在炎症、感染时,临床遇到的多是增加的以急性期血清中的蛋白(serum amyloid A protein,SAA)作为前躯体的淀粉样A蛋白(AA蛋白)。由SAA水解而成,由76个氨基酸构成,与免疫球蛋白无关。继发性淀粉样变病可由许多疾病诱发,如类风湿性关节炎、慢性感染包括结核、骨髓炎、肺脓肿、支气管扩张、慢性肾盂肾炎、炎症性肠病、真菌病等;也见于肿瘤,如Hodgkin病、甲状腺髓样癌等。

  (二)发病机制

  关于淀粉样变病胃肠道症状的发生机制,过去一直认为有两个方

  1.由于消化管壁内血管的淀粉样纤维沉着,引起消化道缺血。

  2.肌层破坏,运动功能减弱。

  在有明显淀粉样纤维沉积的消化管管壁,肉眼观察可见整个管壁变硬、肥厚、缺乏弹性,浆膜面有不少小颗粒隆起。上述变化有时不一定累及整个消化管,而是呈现节段性分布,有时可表现一部分肠管明显扩张。组织学观察大多限于尸检病例。消化管各层都可见到淀粉样纤维沉积,以黏膜下组织的血管壁最明显,其次为固有肌层及黏膜层。淀粉样纤维沉积的血管壁肥厚,腔狭窄,血管周围的结缔组织也可看到淀粉样纤维沉积。特别在肿块形成和管壁肥厚明显的部位,固有肌层的淀粉样沉积显著。

  胃、小肠、大肠的淀粉样纤维沉积程度在各型之间以及个体之间存有差异,以原发性及伴随骨髓瘤性淀粉样变病者明显,而在FAP患者较轻。从部位上看,胃、小肠的淀粉样沉积,黏膜固有层的沉积也比较明显。在原发性淀粉样变病及FAP中,胃黏膜内淀粉样纤维沉积较大肠严重。

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