淀粉样变病和淀粉样关节病一般治疗

　　一、治疗

　　1.治疗原则

　　淀粉蛋白形成机制的研究进展，为更治疗系统性淀粉样提了更多的理论基础和治疗策略。治疗的主要目标是抑制致淀粉样变前体蛋白的产生，增加其清除。已经证明这一方法，在这几种类型的淀粉样变(AL、AA和ATTR)是行之的。淀粉样变的治疗主要包括特异性治疗(化疗)和支持治疗两方面。

　　2、特异性治疗

　　(1)AL淀粉样变：

　　①化疗：

前瞻性对照研究表明，应用氧芬胂(马法兰)和泼尼松联合化疗(MP方案)可延长AL淀粉样变患者的生存期。肾脏受累患者对化疗反应较好，尿蛋白减少50%或完全消失，但心脏受累患者预后差。

　　新近研究表明，大剂量静脉氧芬胂 自体干细胞移植治疗更为，50%AL淀粉样变患者骨髓中单克隆浆细胞、血清和尿中M蛋白消失(血液学完全缓解)，心脏、肾脏、肝脏、胃肠道和神经病变的临床表现显著改善。一般状况较好、且心肾功能正常的患者可选择该方案。中等剂量静脉氧芬胂 自体干细胞移植，可用于一般状况稍差和有心肾功能不全的患者，25%患者取得血液学完全缓解。有显著心脏淀粉样变的患者病死率高。

　　有研究提示，地塞米松 干扰素(静脉大剂量地塞米松诱导治疗，干扰素α维持治疗)和VAD方案(长春新碱、多柔比星和地塞米松)也可改善受累脏器功能。

　　②碘脱氧阿霉素(Iododeoxydoxorubicin.I-DoX)：

I-D0X是多柔比星的一种新的衍生物，国外报道提示它对治疗AL淀粉样变可能。I-Dox的作用机制尚不清楚，但它对类型淀粉样蛋白原纤维有很高的亲和力。鲁研究显示I-Dox可以改善临床表现，但进一步临床试验提示仅小部分患者对I—Dox治疗有反应，其临床短暂，不足以影响疾病进展。I-Dox在治疗AL淀粉样变中的作用需要进一步研究。

　　需要指出，多项研究表明，秋水仙碱无论单独使用或与氧芬胂、泼尼松联合应用，对治疗AL淀粉样变均无明确疗效。

　　(1)AA淀粉样变：

　　①防止和治疗基础病因：

主要目的是预防AA淀粉样变，AA淀粉样变的主要治疗是治疗基础的炎症性或感染性疾病。通过抑制或减轻炎症或感染，降低SAA水平。积极治疗慢性炎性疾病(如类风湿关节炎、强直性脊柱炎、炎性肠病)，但常较为困难。适当应用抗菌药物或外科手术治疗慢性感染性疾病(如结核、麻风、骨髓炎、支气管扩张等)可显著降低AA淀粉样变发生率。治疗恶性肿瘤(如霍奇金病、肝癌、肾上腺样瘤、星形细胞瘤等)也很重要。

　　②秋水仙碱：

对家族性地中海热(FMF)病人疗效较好。据报道，FMF病人服用秋水仙碱(1.2～1.8 mg/d)可使大约90%病人完全缓解或纤维物质沉积得到明显控制。尚没有证据表明，秋水仙碱对治疗其他原因导致的AA淀粉样变或其他类型的淀粉样变有帮助。

　　③细胞毒药物：

免疫抑制剂和细胞毒药物治疗自身免疫性、炎症性风湿性疾病。有报道显示，苯丁酸氮芥(瘤可宁)可改善幼年慢性关节炎伴发淀粉样变的预后;环磷酰胺、苯丁酸氮芥或硫唑嘌呤对治疗类风湿关节炎或其他炎症性风湿性疾病继发的淀粉样变。应用皮质激素治疗AA淀粉样变仍有争议，不推荐使用。

　　(3)ATTR淀粉样变(家族性)­：

肝移植是治疗ATTR淀粉样变的主要方法。血清ATTR绝大多数由肝脏产生，通过肝移植可以去除变异TTR生成的根源，代之以正常TTR，逐渐减少淀粉样蛋白(变异的TTR)负荷，改善自主神经和周围神经系统。

　　(4)Aβ2 M淀粉样变：

肾移植可以促进β2微球蛋白由尿中排出，降低其血清水平，改善病人骨关节症状。

　　3.对症、支持和替代治疗

 系统性淀粉样变患者常有器官严重损害和功能不全，所以一般需要对症、支持和替代治疗。支持治疗对保护或改善重要脏器功能，提高生存质量，延长生存时间，以及为特异性争取时间有重要意义。

　　充血性心力衰竭治疗的主要药物是利尿药和血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)，同时需要低盐钦食。利尿药是治疗心衰的常用基本物之一，心脏射血分数减低或自主神经系统功能障碍导致的低血压，常常限制其应用，应避免血容量过度减低，防止出现晕厥和肾功能恶化。应用小剂量ACEI减轻后负荷是有益的，但要避免出现体位性低血压。洋地黄类强心剂、钙通道阻滞药和β受体阻滞药是禁忌的(AL和TTR心脏淀粉样变)，这些药物可使心衰加重和诱发心律失常。对有症状的心动过缓或传导阻滞，安置心脏起搏器是有利的。对年龄小于60岁，有严重心脏损害，肾功能正常，且无其他脏器受累证据或多发性骨髓瘤的患者，可考虑心脏移植。

　　肾病综合征，常需低盐饮食和给予利尿药，首选速尿，有时需与螺内酯(安体舒通)联合应用;对有胸腔积液和心包积液的患者可适当补充白蛋白以提高利尿;需警惕并发静脉血栓形成(尤其是肾静脉血栓)。早、中期肾衰病人应给予饮食治疗或减轻氮质血症药物。对严重肾衰(尿毒症)病人则应考虑透析治疗(血液透析和(或)腹膜透析)。疾病进展较慢、不伴多器官受累(心脏和胃肠道)、年轻的终末期肾淀粉样变患者(绝大多数为AA淀粉样变)，应考虑肾移植。