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颈部淋巴结转移癌(参考肿瘤学)

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颈部淋巴结转移癌是怎么回事?

颈部淋巴结转移癌病因

  颈部淋巴结转移癌疾病病因

一、发病原因

  颈淋巴转移癌与其解剖特点有着重要关系。颈深淋巴结位于颈深部包围筋膜 (investing fascia)和锥前筋膜(prevertebral fascia)间,共有10组,约300余个。淋巴结周围绕有颈动脉、神经、肌肉及颈部脏器等。

  颈部淋巴是全身淋巴的总汇区,全身淋巴液均可经此处引流。如鼻咽部淋巴引流经咽后外侧淋巴结汇入颈内静脉上组淋巴结;口底部淋巴管进入颏下淋巴结,然后汇入颌下淋巴结及颈深淋巴结;胸腹腔管液汇入胸导管,然后引流至锁骨上淋巴结等。因此全身的癌肿一经侵犯淋巴系统,均有可能转移至颈淋巴。肿癌转移至颈淋巴常通过3种途径:

  1.从淋巴管转移,最常见。

  2.循血行转移至淋巴结的被膜及小梁的血管中。

  3.癌瘤(如涎腺及甲状腺癌瘤)直接侵犯附近的淋巴结。

  为方便表述淋巴结分布,1991年美国发表了颈淋巴结临床分区和亚区的划分,被各国医师广泛应用。

  Ⅰ区:包括颏下区及颌下区淋巴结。

  ⅠA:颏下区,无临床重要性。

  ⅠB:颌下区,为口腔肿瘤转移所在。

  Ⅱ区:颈内静脉淋巴结上区,即二腹肌下,相当于颅底至舌骨水平,前界为胸骨舌骨肌侧缘,后界为胸锁乳突肌后缘。

  ⅡA:颈内静脉淋巴结,为头颈肿瘤主要淋巴引流集中区域,是第1站前哨淋巴结。

  ⅡB:位置在后上,被胸锁乳突肌覆盖,这部分淋巴结常常是鼻咽癌的转移处。外科颈清扫术后复发也常在此处。

  Ⅲ区:颈内静脉淋巴结中区。从舌骨水平至肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处,前后界与Ⅱ区同。

  Ⅳ区:颈内静脉淋巴结下区。从肩胛舌骨肌到锁骨上,前后界与Ⅱ区同。

  Ⅴ区:包括枕后三角区淋巴结(或称副神经淋巴链)及锁骨上淋巴结。前界为胸锁乳突肌后缘,后界为斜方肌前缘,下界为锁骨。

  ⅤA:脊副神经淋巴结

  ⅤB:锁骨上淋巴结。

  一般临床处理可以混合ⅤA和ⅤB,但深入讨论锁骨上淋巴结问题,应该分开。

  Ⅵ区:内脏周围淋巴结(或称前区),包括环甲膜淋巴结、气管周围(喉返神经)淋巴结、甲状腺周围淋巴结。有人把咽后淋巴结也归属这一区。该区两侧界为颈总动脉和颈内静脉,上界为舌骨,下界为胸骨上窝。

  Ⅶ区:上纵隔淋巴结。因喉癌、食管癌及甲状腺癌可以转移至此,故有人建议将上纵隔淋巴结列为Ⅶ区。

  二、发病机制

1.转移淋巴结与原发灶的关系

肿瘤的颈淋巴结转移通常首发在前哨淋巴结(或称第1站淋巴结),而且往往体积最大。其中95%为单侧(一般为同侧)淋巴结受累。但是软腭和韦氏环的肿瘤可向双侧颈淋巴结转移,特别是鼻咽癌这种倾向性更为明显。会厌癌有时原发症状不明显,患者常以颈内静脉淋巴结上组(Ⅱ区)肿大就诊;口腔癌可转移至颌下和颏下淋巴结,而鼻咽、下咽和喉癌极少出现此处淋巴结转移;颈内静脉淋巴结上组及后组(ⅡB区)主要引流来自鼻咽、口咽的淋巴液;颈后三角VA区的淋巴结转移主要来自鼻咽、少部分来自口咽和枕部皮肤肿瘤,而VB区主要为锁骨上转移,应探寻胸腹腔器官原发灶;颈前淋巴结转移多见于喉癌(声门下型)、梨状窝癌、甲状腺癌、食管癌(上段)和气管肿瘤。一般情况下,头颈部肿瘤的淋巴结转移是按照淋巴引流方向进行的,但应该注意的是,2%~10%的颈淋巴结转移为跳跃性转移。表2列举了颈部淋巴结淋巴引流来源,便于查找原发灶。


  2.病理类型与原发灶关系

  (1)原发于头颈部的转移癌:大多为鳞状细胞癌,尤其多见高分化及中等分化类型,主要来自口腔、鼻窦、喉及咽等处癌瘤。低分化癌主要来自鼻咽,少数亦可来自舌根及梨状窝。腺癌则以原发甲状腺较多,常呈较典型的甲状腺乳头状腺癌结构,少数亦可来自涎腺或鼻腔等处.恶性淋巴瘤较少,原发多系咽扁桃体、腭扁桃体、舌根等咽淋巴环区,亦可为全身性恶性淋巴瘤的颈部表现。恶性黑色素瘤多来自头颈部皮肤,尤其发际头皮,少数来自口腔、鼻腔黏膜或眼部。

  (2)原发于胸、腹以及盆腔等处的转移癌:以腺癌居多,多来自乳腺、胃、结肠、直肠,少数来自前列腺、肝、胰、子宫、卵巢及肾脏等。鳞状细胞癌较少,大多来自食管、肺,小细胞癌则主要来自肺。

  (3)原发部位不明的转移癌:有两种情况:一为初诊时未能发现原发灶,经3月至数年后终于查见,此类病例约占1/3;另为始终未能发现,甚至尸检亦未能找到原发灶。此类转移癌多数为鳞状细胞癌,少数为低分化癌、腺癌、恶性黑色素瘤及其他类型癌。

  3.肿瘤分化程度与原发灶的关系

除韦氏环的肿瘤以低分化或未分化癌外,其他部位的头颈部肿瘤均以分化较好的癌多见。我国是鼻咽癌高发地区,初诊时以颈部肿块为主诉的占鼻咽癌患者的45%~55%,而确诊时实际淋巴结转移率可达70%以上。80%~85%的鼻咽癌为低分化癌。因此,对于上颈部转移性低分化癌(特别是淋巴滤泡癌)应首先仔细检查鼻咽部,并行鼻咽活检。有报道,镜检加活检发现原发肿瘤位于鼻咽和下咽占20%~40%,也有报道,原发肿瘤位于扁桃腺和舌根约占82%。

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