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急性呼吸窘迫综合征(参考内科学)

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急性呼吸窘迫综合征有哪些症状?

  临床表现

  除与有关相应的的发病征象外,当肺刚受损的数小时内,患者可无呼吸系统症状。随后呼吸频率加快,气促逐渐加重,肺部体征无异常发现,或可听到吸气时细小湿啰音。X线胸片显示清晰肺野,或仅有肺纹理增多模糊,提示血管周围液体聚集。动脉血气分析示PaO2和PaCO2偏低。随着病情进展,患者呼吸窘迫,感胸部紧束,吸气费力、紫绀,常伴有烦躁、焦虑不安,两肺广泛间质浸润,可伴奇静脉扩张,胸膜反应或有少量积液。由于明显低氧血症引起过度通气,PaCO2降低,出现呼吸性碱中毒。呼吸窘迫不能用通常的氧疗使之改善。如上述病情继续恶化,呼吸窘迫和紫绀继续加重,胸片示肺部浸润阴曩大片融合,乃至发展成“白肺”。呼吸肌疲劳导致通气不足,二氧化碳潴留,产生混和性酸中毒。心脏停搏。部分患者出现多器官衰竭。

  起病多急骤,典型临床经过可分4期。

  1.损伤期 在损伤后4~6h以原发病表现为主,呼吸可增快,但无典型呼吸窘迫。X线胸片无阳性发现。

  2.相对稳定期 在损伤后6~48h,经积极救治,循环稳定。而逐渐出现呼吸困难、频率加快、低氧血症、过度通气、PaCO2降低,肺体征不明显、X线胸片可见肺纹理增多、模糊和网状浸润影,提示肺血管周围液体积聚增多和间质性水肿。

  3.呼吸衰竭期 在损伤后24~48h呼吸困难、窘迫和出现发绀,常规氧疗无效,也不能用其他原发心肺疾病来解释。呼吸频率加快可达35~50次/min,胸部听诊可闻及湿啰音。X线胸片两肺有散在斑片状阴影或呈磨玻璃样改变,可见支气管充气征。血气分析PaCO2和PaCO2均降低,常呈代酸呼碱。

  4.终末期 极度呼吸困难和严重发绀,出现神经精神症状如嗜睡、谵妄、昏迷等。X线胸片示融合成大片状浸润阴影,支气管充气征明显。血气分析严重低氧血症、CO2潴留,常有混合性酸碱失衡,最终可发生循环功能衰竭。

  诊断

  至今由于缺乏特异的检测指标,给早期诊断带来困难。凡有可能引起ARDS的各种基础疾病或诱因,一旦出现呼吸改变或血气异常,均应警惕有本征发生的可能。建立诊断综合临床、实验室及辅助检查,必要的动态随访观察,并排除类似表现的其他疾病。为疾病统计和科研需要,必须依据确定的诊断标准。历年来曾有各家提出的各种诊断标准,差别甚大。欧美学者在1992年分别在美国和欧洲的学术会议上商讨、1992年同提出、并在1994年各种杂志发表的关于ALI和ARDS定义和诊断标准,最近在我国被广泛介绍和推荐。

  ARDS诊断标准

  除规定PaO/FiO≤26.7kPa(200mmHg)外,其余指标与ALI相同。

  1995年全国危重急救学学术会议(庐山)仿照上述标准提出我国ARDS分期诊断标准如下:

  1、有诱发ARDS的原发病因。

  2、先兆期ARDS的诊断应具备下述5项中的三项:

  ⑴呼吸频率20~25次/分。

  ⑵(FiO20.21)PaO2≤9.31kPa(≤70mmHg),>7.8kPa(60mmHg)

  ⑶PaO2/FiO2≥39.9kPa(≥300mmHg)

  ⑷PA-aO2(FiO20.21)3.32~6.65kPa(25~50mmHg)

  ⑸胸片正常。

  3、早期ARDS的诊断应具备6项中3项。

  ⑴呼吸频率>28次/分。

  ⑵(FiO20.21)PaO2≤7.90kPa(60mmHg)>6.60kPa(50mmHg)

  ⑶PaCO2<4.65kPa(35mmHg)

  ⑷PaO2/FiO2≤39.90kPa(≤300mmHg)>26.60kPa(>200mmHg)

  ⑸(FiO21.0)PA-aO2>13.30kPa(>100mmHg)<26.60kPa(<200mmHg)

  ⑹胸片示肺泡无实变或实变≤1/2肺野。

  4、晚期ARDS的诊断应具备下述6项中3项:

  ⑴呼吸窘迫,频率>28次/分。

  ⑵(FiO20.21)PaO2≤6.60kPa(≤50mmHg)

  ⑶PaCO2>5.98kPa(>45mmHg)

  ⑷PaO2/FiO2≤26.6kPa(≤200mmHg)

  ⑸(FiO21.0)PA-aO2>26.6kPa(>200mmHg)

  ⑹胸片示肺泡实变≥1/2肺野。

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