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甲状旁腺功能减退症(参考内科学)

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甲状旁腺功能减退症如何鉴别诊断?

甲状旁腺功能减退症鉴别

  甲旁低的临床和血液变化主要是低钙血症,其病因有多种。

  慢性低钙血症最重要的病因是甲旁低、维生素D缺乏和慢性肾衰竭。

   1.急性低钙血症

当发生低钙血症手足搐搦时须用静脉注射钙剂治疗。我国常用的注射用钙剂有氯化钙注射液(5%,10ml,含元素钙90mg)和葡萄糖酸钙注射液(10%,10ml,含元素钙90mg)。初次静脉注入宜注入元素钙180mg。浓钙溶液对静脉有刺激,若逸出静脉外则对软组织引致严重炎症,故宜用葡萄糖50~100ml,将钙注射液稀释,于5~10min静脉内缓慢注入。如低钙血症持续存在,或手足搐搦反复出现,则静脉注射钙剂可于6~8h重复,或用稀钙溶液静脉滴注。并在治疗过程中检查血钙调整注射钙之剂量。若病人在3周内曾用洋地黄制剂则静脉注射钙更宜小心,应将血钙保持在正常之低水平,因为高钙血症使心脏对洋地黄更敏感,易发生心律不整甚至猝死。若特发性甲旁低之诊断已确定,或长期给以替代疗法之必需性已明确,则在给钙治疗之同时就可给维生素D或其衍生物。口服双氢速固醇(dihydrotachysterol,DHT)每天0.5~1mg,是最方便而的疗法。若低钙血症为2mmol/L,无手足搐搦或只有轻微的神经肌肉症状可口服钙剂(每天元素钙1~2g,分次服),或者加口服维生素D或其衍生物即可。

  2.慢性低钙血症

  (1)治疗原则:

此处所指慢性低钙血症的治疗主要是治疗甲旁低所引起的低钙血症。对于慢性甲旁低的治疗,注射PTH是合理的,但由于PTH价昂且难以获得,故此种疗法尚不能应用。移植甲状旁腺鲜有永久的疗效,亦须继续研究。因此治疗的方法主要是采用维生素D或其衍生物,及钙剂治疗。治疗目的是:①控制症状;②减少甲旁低并发症之发生;③避免维生素D中毒。为达到此3点目的,宜在治疗中将血钙维持在2.13~2.25mmol/L,而维生素D尽可能用较小的剂量。在此血钙水平时大多数病人无症状。当血清钙为2.25~2.5mmol/L时,尿钙排出为正常人的3倍,因而容易发生泌尿系结石。一般来说,按照上述要求将维生素D量维持在最小量。当因情绪波动,呕吐、体力劳累、月经等因素而出现低钙血症轻度症状时可增加所服的钙剂量。若低钙血症症状持续,则连续查血钙以调整维生素D之剂量,当有妊娠、哺乳、服双氢克尿塞或抗癫痫药物时,治疗方案应予调整。

  (2)维生素D及衍生物:

维生素D及其衍生物能促进肠钙吸收,其品种有多种:

  ①维生素D2(钙化醇,calciferol,麦角钙化醇ergocalciferol)注射液40万U/ml,按USP规定,每毫克相当于4万USP单位或国际单位(IU)。

  ②维生素D3(胆钙化醇,cholecalciferol)注射液有30万U/ml和60万U/ml两种剂型。上述维生素D2与D3均为油剂,供肌内注射用,两者作用相同。

  ③DHT每mg含12万相当单位,有0.125、0.2、0.4mg之丸剂,0.125mg胶囊和0.25mg/ml之油剂。

  ④25-羟维生素D3[25-(OH)D3],有20μg/粒、50μg/粒之胶囊及50μg/ml油剂。甲旁低病人常用量为25~200μg/d。

  ⑤1,25双羟维生素D3(1,25-(OH)2D3)国内可购到的是Rocaltrol(calcitriol,罗钙全)每胶囊含0.25/μg。通常先用0.25μg/d,逐渐增加剂量并测血钙将剂量调整至合适的维持量(0.36~1.5μg/d)。

  ⑥1-羟维生素D3[1α-(OH)D3]尚在应用研究当中,剂量与罗钙全相同。因其人工合成较易,此药是有前途的。

  若以钙化醇的生物活性为1,与其他衍生物之活性比较则为:DHT为3,25-(OH)D3为10~15;1,25-(OH)2D3与12-(OH)D3为1000~1500。由于每个人的生理功能各有不同,上述生物活性之比较只是一个近似的数值。维生素D及其衍生物在化学结构上相似,医者对其化学结构有所认识则能对其生理作用增加了解。

  (3)钙剂:

静脉注射用钙剂用于治疗手足搐搦,已见前述。对于慢性低钙血症以在使用维生素D或其衍生物之同时给以口服钙剂为宜。

  (4)治疗方法的选择与掌握:

维生素D及其衍生物的疗效受许多因素影响。维生素D2或D3在肝脏转化为25-(OH)D,然后在肾脏经25-OH之1α羟化酶的作用再转变为1,25-(OH)2D。因此有肝或肾疾患者维生素D之作用减弱。1α-羟化酶之作用有赖于PTH,因此PTH完全缺乏时,维生素D只能转变至25-(OH)D,而不能产生1,25-(OH)2D。其疗效只仰仗于25-(OH)D的作用,故所需的维生素D之量就要很大。各种维生素D衍生物对钙与磷代谢的强弱,则取决于肠吸收功能、肾排泄功能和骨再吸收功能之总和。所以维生素D之治疗剂量不能准确计算,只能在治疗过程中逐渐调整剂量以达到治疗的目的。不过,如果病人肾脏功能很不好,或PTH严重缺乏,则以采用DHT,1α-(OH)D3或1,25-(OH)2D3为上策。

  ①手术后甲旁低而且症状很轻者,每天服1~2g元素钙即可无症状。有一些病人甲状旁腺功能逐渐恢复甚至可将钙剂减量或停服。

  ②症状较重的甲旁低(包括手术后和特发性)每天平均需要8万U(5万~10万U/d)之钙化醇。我国维生素D剂型,D2为40万U/ml,D3为30万U/ml,常常是每周肌注1ml或每2周肌注1ml,其治疗剂量之确定,仍须根据症状控制的程度和血钙之水平来调整。此外,仍须每天服钙片,每天元素钙1~1.5g。

  ③DHT与1α-(OH)D3在体内只须25-羟化,而不需要经过1α-羟化酶的作用,疗效迅速且较稳定。DHT之平均剂量为0.75mg(0.5~1mg/d),同时服钙片,每天元素钙1~1.5g,罗钙全之剂量已见前。上述药物均为口服,比较方便。

  ④在用上述剂量治疗过程中,多数是较平稳的,很少发生维生素D中毒性高钙血症。但是在治疗之始应当每周检查血钙和磷,直至血钙水平达到治疗目的并且稳定时,然后每3~6个月复查1次。

  ⑤有些病人需用较大剂量的维生素D或其衍生物方能达到治疗目的。但用较大剂量者亦较易发生高钙血症。因此定期复查更为必要。

  ⑥少数严重的特发性甲旁低发生维生素D“抵抗性”,即治疗无反应。这种抵抗性也可以是不稳定的,例如:在治疗之初有抵抗性,后来抵抗性又消失。亦有本来治疗很平稳,但发生了抵抗性。若发生抵抗性,可将治疗药物变换,例如将维生素D3改为DHT或罗钙全,往往疗效又可恢复。

  ⑦若发生维生素D中毒性高钙血症,其治疗方法与处理甲旁亢高钙血症相同。

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