老年人室性心动过速鉴别

  　　1.与室上性心动过速(简称室上速)伴QRS波群增宽(原来存在的束支传导阻滞)相鉴别

　　(1)室上速伴左束支或右束支阻滞时，宽大的QRS波形应呈现典型的束支阻滞图形。如室上束伴左束阻滞时，电轴应左偏，V1、V2导联为rS型，r波间期应<30ms，V5、V6导联不应出现q波等。以往的心电图或恢复窦性心律的心电图对室上速伴原有束支阻滞的诊断有重要意义。

　　(2)室上速伴持续差异性传导与室性心动过速鉴别较困难，差异性传导的发生可以是室内束支的功能性改变，也可能为病理性变化。右束支阻滞型以功能性居多，右束支分支阻滞或左束支阻滞型则常见于心脏器质性病变者。

　　2.与逆向型房室折返性心动过速鉴别

 逆向型房室折返性心动过速，即经房室旁道前传的房室折返性心动过速。心房激动经房室旁道下传心室，心室激动再从房室结逆传心房，心室系由旁路下传的激动兴奋，故QRS波宽大、畸形。其频率在220次/min以上，而室性心动过速的频率多在100～220次/min，超过220次/min者比较少见。

　　3.与预激综合征(预激)合并房颤的鉴别

　　(1)预激综合征发生房颤时，出现宽大畸形的QRS波心动过速，但也有窄QRS波群出现或心室融合波，使心电图前、后部QRS波形态发生变化。

　　(2)房颤合并预激时，由于基础心律为房颤P波消失，R-R间距绝对不等，恢复窦性心律后，心电图可见预激波。

　　(3)房颤合并W-P-W综合征，房颤常由室房折返引起，消融旁路治疗后，多数病人不再发生房颤。

　　4.病史及临床表现鉴别室性心动过速与其他宽QRS波心动过速

　　(1)一般来讲，有器质性心脏病史，特别是在急性心梗患者中出现的宽QRS波心动过速，应首先考虑室速。在无器质性心脏病患者中，反复发作的心动过速多为室上速。

　　(2)刺激迷走神经，包括颈动脉窦按摩、咽部刺激、按压眼球等，可以终止宽QRS波心动过速，则考虑为室上速。

　　(3)宽QRS波心动过速发作时，如伴有较明显的血流动力学障碍，如严重胸闷、血压下降、心绞痛、甚至发生阿-斯综合征者，多为室速，少数频率过快的室上速也可有血流动力学改变，但很少引起阿-斯综合征。

　　室性心动过速的诊断主要根据症状、体征、心电图、24h动态心电图等。因其种类多，有单发、多发、多形、多源、成对及室速等，从不同病因是否有相关症状与血流动力学障碍，是否需要治疗及预后的角度，目前有主张将其分类，一是良性室性心律失常此类多无器质性心脏病，预后良好。二是有预后意义的心律失常此类存在于有明显器质性心脏病基础之上。其治疗目标主要针对预后改善。三是恶性室性心律失常预后差，需安装ICD。