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食管内异物(参考外科学)

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食管内异物怎样治疗?

  (一)治疗

  凡有异物存留的病例,应及时取出异物,时间越长局部炎症反应就越大,不仅妨碍镜下观察也妨碍异物取出。尽早取出异物不仅可减轻病人痛苦,也可防止并发症的产生和发展。

  1.食管镜直视取物法 在做食管镜前,必须充分了解病人的各项情况,除查阅X线片、判断异物位置、类型、形状、大小外,还应了解全身情况,特别是老年患者,严格掌握手术禁忌证和适应证。

  (1)适应证:①食管异物诊断明确者;②缺少影像学依据,但临床高度怀疑异物存留者。

  (2)禁忌证:①张口受限者;②主动脉瘤压迫食管者;③颈椎病、脊椎严重畸形者;④食管静脉曲张严重者;⑤严重活动性呕血期,但无食管镜下填塞止血的指征者;⑥脑血管意外,特别是未脱离危险期者;⑦严重肺气肿、重度甲状腺功能亢进等严重器质性疾患及全身衰弱者;⑧较重的呼吸困难者,应在气管切开或气管插管下进行手术。

  (3)检查前准备:①做好解释工作,向病人或家属讲明操作可能发生的问题,求得理解和配合。②全身健康检查,老年人由于心血管病、颈椎病的发病率高,应常规作颈椎拍片和心电图,以便作好必要的抢救工作。个别感染严重者,应给予抗炎、支持治疗,纠正全身情况。③禁食5~6h,同时注意清洁口腔。④取下活动性牙齿和义齿。⑤挑选合适的异物钳,调整好螺丝及咬合口,先对与异物类似的物体进行试取,这样既可熟悉夹取异物的方法,也可选择最合适的异物钳。一般取食管异物以鳄鱼钳最为合适,个别情况可视异物的形状,另外设计器械。⑥选用适当的食管镜。⑦检查前半小时皮下注射阿托品0.5mg。

  (4)麻醉:以气管内全身麻醉为宜,成人亦可考虑局部麻醉。

  (5)取物原则:Postlethwait提出在食管镜检查及异物取出中应遵循下列原则:①检查前应确定异物的种类、形状、大小和位置;②检查中应将异物窥视清楚;③正规操作食管镜和器械,强调异物的转位和安全夹取异物;④严格遵守Jackson的告诫:“不要扩大穿孔以钳取异物”;⑤禁用暴力,应细心地取出异物。

  有部分学者认为术前应再透视1次,以检查异物是否有移位或已掉入胃内;对病史超过3个月的胸主动脉附近的异物,术中应格外谨慎,防止操作导致大出血。

  (6)取出异物:依据食管不同异物及存留部位,取出异物。

  ①食管上段异物取出术:A.导入食管镜:对于上段食管异物通常采用25~30cm长的粗径食管镜,这种短而粗的食管镜视野清晰,观察方便。在异物钳与食管镜同时退出时,其远端可以对食管壁起到保护作用。食管上段异物多卡在环咽肌的上下,因食管腔是扁圆形的,异物多呈横行的水平位。若是扁圆形异物,常贴于食管后壁;若为尖锐异物则两端必卡于食管壁上。以下颌中点和胸骨上窝,连成一直线,作为食管镜沿正中线插入的标志。食管镜沿舌背经腭垂进入咽部,见到会厌及勺状软骨后,再由正中推起环状软骨,达环咽肌食管入口处。此处后壁出现一“门槛”,此时切勿贸然进入,稍等片刻,待环咽肌放松出现裂隙时,将食管镜前端尽量抬起,轻巧地导入食管镜。若久等不见裂隙,可请病人吞咽或用探子刺激食管入口,使局部出现裂隙显示入口后再插入食管镜。进入食管后,应尽量保持食管镜在食管腔的正中位置(即能看到管腔的四壁),向下徐徐地推进。同时沿途四下寻找异物。B.接近异物:当食管镜进入食管入口后,有时即可发现异物,如果异物上附有食物或钡剂,应将其清除,暴露异物。通常扁平异物多呈横位,在探寻异物时要防止超越异物,应将镜子末端置于异物上部,仔细观察异物与食管壁的关系。C.取出异物:选择适当异物钳,夹紧异物,轻轻向上牵引,确定异物固定的程度。异物松动后再将异物与镜端靠近,将异物、钳子与食管镜一起向上牵引取出。若异物与食管镜远端有距离,夹住异物后将食管镜缓慢下推,接触异物。食管镜可缓解异物周围的痉挛,将食管镜与钳子一并取出。禁止夹住异物后用力向外牵拉,若异物边缘锐利,常可造成食管壁损伤。D.如果异物滑落向下段移位,对于扁平和体积较小的异物,可落人胃内随大便排出。对于尖锐异物则需要更换长食管镜和异物钳将其取出。

  ②食管胸中、下段异物取出术:A.导入食管镜:胸段食管异物常停留在气管分叉处或主动脉弓部位,一般采用30~35cm长的食管镜也能窥视到异物,对于食管下段的异物宜选用45cm的食管镜。导入方法同上。B.接近异物:胸段食管较为宽阔,缓慢插入中应仔细观察食管四壁和管腔,防止超越异物。食管镜前端靠近异物后,观察异物大小、位置及与周围食管壁的关系,确定取出异物的步骤与方法。C.取出异物:胸部上1/3部位的异物,必须考虑到异物的几何形状,一端尖而另一端钝的异物,可夹取钝的一端,往上轻轻拉动即能使尖端脱位转动以利于取出。如果两端都刺入食管壁,则以食管镜稍向一侧推动,使一侧异物尖端脱位。夹住脱位端向上拉动,另一端即能脱位,便于在食管镜下取出。若遇到大而不能转位的异物,必须牢牢地夹住异物的中间部位,将食管镜下推接近异物,然后把钳子与食管镜以同一速度一并取出。这样就能避免异物在通过食管入口处被卡掉的可能性。D.对于食管中、下段的大块肉筋异物,经反复多次仍难以取尽者,其剩余部分可人为地推入胃内;对已滑入胃内的异物,其长度超过2cm边缘锐利者,可先用食管镜试取,如试取不成功,2~3天后仍停留于胃内,可考虑行胃切开异物取出术。

  ③特殊异物的处置方法:A.义齿:由于形状不规则,又带有弯曲如钩的一侧或两侧卡环,故取出非常困难,且易发生危险的并发症。术前应弄清楚义齿的大小、形状、卡环数目及排列情况。仔细阅读线片,了解义齿在食管中的部位和所处的空间位置。通常义齿嵌顿于环咽肌的上下,必须用较粗的食管镜使其对环咽肌和食管起扩大作用,以便取出异物。徐荫祥认为用旋转式钳子夹取义齿最合适,它可使异物以最短过程旋转至与食管腔直径一线,从而较易取出。术者放入食管镜后,应结合掌握的情况和窥视所见,首先找到义齿上端的卡环,用有齿钳夹紧卡环,随势转动牙体,直至无阻力后才缓慢取出。在通过环咽肌和食管入口时,必须使义齿的纵轴转位与食管纵轴一致,以减少对食管壁的损伤。义齿较大者,取出前可用异物剪将其裂断取出;对嵌顿过紧而难以从食管镜取出的病例,应采取颈侧入路切开食管,将义齿取出;对于发生穿孔者可同时行食管穿孔修补,并充分引流。B.别针:如何取出张开的别针是一件十分棘手的问题,此类异物多嵌顿于食管入口或咽喉部,偶尔进入胸段食管,Jackson统计此类异物的取出方法有16种之多,主要包括:扶正别针尖;倒正别针尖;关闭别针尖;用套子将别针尖套起;折断或剪断别针尖等。对于弹簧圈向上的别针,术中取出相对容易,用异物钳夹住弹簧圈退向食管镜内,可使别针关闭而取出。对弹簧圈向下的别针则较为困难,相对细小的别针可夹住针尖,在食管镜内将其拉直取出;较大的别针则可夹持弹簧圈推入胃内并旋转180°,使弹簧圈向上后再将其取出。Barlow介绍的方法是将一根带环的金属棒超越别针下端后再向上移动,同时用异物钳夹住别针上端向下推,试图关闭别针后取出。

  (7)术后处理:

  ①24h内经食管镜下顺利取出异物者,不用住院,可进食流质饮食1~2天,同时肌注抗生素3天,并恢复正常饮食。

  ②粗糙尖形异物,24h后才取异物,食管镜下见黏膜炎症较重,取出时稍有困难,怀疑食管壁损伤者,应禁食。静脉滴注抗生素1~2天。无食管穿孔症状且胸透纵隔正常者,可逐渐由口进食。

  ③高度怀疑有食管穿孔者,必须住院治疗,给予禁食、输液或鼻饲饮食,同时大剂量使用广谱抗生素,密切观察确定是否穿孔,如穿孔的诊断确定,立即应按食管穿孔进行处理。

  ④一旦出现食管周围脓肿,脓肿位于颈段食管者可行颈侧切开引流,位于中、下段食管者则需开胸引流。

  ⑤对于有严重感染的患者,应注意:A.加强营养和支持疗法,防止出现水电解质紊乱、低蛋白血症和负氮平衡;B.对脓肿应充分引流,换药时应撑开组织,用含有抗生素的生理盐水冲洗,同时放入引流条;C.密切观察病情,防止出现中毒性休克等全身并发症。

  2.纤维食管镜、胃镜对食管异物的处理 纤维食管镜、胃镜是一类用光导纤维束制成的软性内镜,外径约1.1cm,其远端可以上下、左右弯曲,以适应不同部位病变的检查需要。

  (1)适应证:①吞咽困难或吞咽时有梗阻感,食管X线检查后未发现阳性病变者;②因颈椎病不能后仰、张口受限、全身健康状况差等原因,不能行硬性食管镜检查者;③诊断明确的食管中、下段异物。

  (2)禁忌证:①有严重的心、肺功能不全者;②食管静脉严重曲张者;③食管化学伤的急性期;④巨大的食管异物;⑤用塑料或橡皮袋装的化学毒性异物,如袋装可卡因或海洛因,因为在通过镜下钳取时,易造成包装破裂,使可卡因等毒品被黏膜吸收,引发致命性后果;⑥已部分或完全穿出食管外的异物。

  (3)麻醉:采用1%丁卡因(地卡因)行黏膜表面麻醉。

  (4)操作步骤:

  ①受检者头部垫枕,向左侧卧位。上下牙齿间置入环形牙垫。左口角侧备一弯盘,供盛唾液用。

  ②术者站于患者左侧,手持镜体远端沿舌根中央插入咽部,缓慢地推进镜体,借助吞咽动作,促使食管入口张开,使镜体远端经食管入口进入食管。

  ③注入空气,使食管腔略有扩张,然后自上而下逐步检查。检查时镜子应沿食管腔中央逐步前进,以便看清食管壁的全貌,及时发现异物。

  ④发现异物后,应仔细观察周围黏膜有无损伤、异物形状、大小及三维空间位置,选择好适当的钳取器械,决定如何钳取。

  ⑤对长条形棒状异物,如体温表、笔、牙刷等,可用圈套器取出;对外径细而光滑的棒状物可用鳄鱼钳、三爪钳、V形钳等。圈套器套取部位距离一端不要超过1cm,否则难以通过狭窄部位。

  ⑥对球形异物,如果核、弹子球等,一般选用网篮型取石器。

  ⑦对扁平形异物,如鱼骨、硬币、纽扣等,可用鼠齿钳取出。

  ⑧对巨大异物,无法用机械法取出者,可在内镜下用炸药头引爆治疗,爆破剂为叠氮化铅,每个微型炸药头安装叠氮化铅1.5ml,与光导纤维连制成光纤药头,激光器为铅玻璃激光。

  ⑨钳取异物时,应选择钳取部位,尽量固定不要脱落,异物尖端应朝下。

  ⑩退出异物时,异物应尽量靠近内镜;通过咽喉部时,助手应将患者头后仰, 使咽喉部与口腔成一条直线,以便异物取出顺利。

  3.Foley管取异物法 Foley管简称F管,在临床上是常用于体腔引流(如膀胱引流)的一种特制导管。它与普通导管不同,在F管的导入端有一极富弹性的隐性气囊,按所需大小向其内充气后,可将F管导入端的隐性气囊充盈成球形气囊。该设计原本是为防止导管脱出体腔,而起到内固定的作用。借助F管的这一独特设计,用于取出食管内的异物,即为Foley管法。

  (1)适应证与禁忌证:F管法应适用于外形规则、圆钝光滑类异物(如硬币、纽扣、围棋子等),若圆珠状异物完全堵塞食管,其周围无任何空隙让F管末端的隐性气囊超越异物时,则F管法难以实施。若外形不规则、粗糙甚至锐利的异物,如义齿等,则禁止采用F管法,此时应采用传统的食管镜检查及异物取出术。

  (2)术前准备:

  ①器械准备:Foley管(16~18号),中弯止血钳或中型环钳、20ml注射器、开口器等。

  ②做好病人的解释工作,向病人讲明可能发生的各种情况,争取病人配合。

  ③麻醉:局部表面麻醉。

  ④体位:病人平卧位,两肩略超出手术床前缘,助手抱头使其后仰。

  ⑤操作步骤:嘱病人自然开口,不能配合张口者可使用开口器。术者右手持钳将Foley管导人端缓慢地送入下咽部,嘱其吞咽,并顺势将F管送入食管内,如同放置胃管。估计F管的隐性气囊已超过异物后,即从气囊导管口处注入空气8~15ml,并缓慢回拖F管,迫使异物排出体外。若球囊泄气、充气不足或F管导入深度不够等原因而致“扑空”时,可纠正过错后重新操作上述步骤。部分扁圆形光滑异物且位于食管下段者,有时可被F管推入胃内以致“扑空”,此类患者应于术后复查X线。在回拖F管的过程中,气囊迫使异物通过食管入口时,会感到阻力增加。此时稍加用力回拖即可通过,因F管富有弹性,通过食管上端狭窄后的气囊及其携带而出的异物,常可借弹性弹出口外。若异物滞留于咽部或口腔内,应立即夹取或迅速翻身令病人吐出异物。

  4.手术治疗 虽然大多数食管异物可经食管镜取出,但仍有少数病例经食管镜亦难以取出,或因异物所导致的并发症,如食管周围脓肿、食管穿孔及食管动脉瘘等需要外科手术处理。

  (1)食管周围脓肿切开引流:

  ①食管镜内切开引流术:主要用于胸段食管周围较小的脓肿,通过食管镜切开引流,亦有引流后在脓腔放入细导管进行灌注。术后可取头低脚高位以利引流。

  ②颈侧切开术:异物所引起的颈段食管周围脓肿和后上纵隔脓肿,可采用颈侧切开术。手术可在局部浸润麻醉下施行,沿胸锁乳突肌前缘作切开,逐层解剖至食管间隙,切开脓腔,吸尽脓液,用手指触摸探寻异物,找到异物后予以取出,应注意不要为方便异物取出而过多的扩大食管破口,更不应修剪破口给予缝合修补。异物取出后,仔细冲洗创口,如感染波及后上纵隔,我们习惯在后上纵隔放置胶管引流和破口附近放置烟卷引流。术后给予输液抗感染,鼻饲营养支持及更换敷料,绝大多数病例均可获得治愈。

  ③后纵隔切开引流术:异物所致脓肿,大多很快破入胸腔,引起脓气胸,但仍有少数病人就诊时仍表现为后纵隔脓肿。第4胸椎以上的后纵隔脓肿可通过颈部切口引流,而第4胸椎以下可通过背部引流,纵行切开皮肤、皮下,分离肌层,根据脓腔大小切除小段肋骨1~2根,进入脓腔后吸净脓液,注意勿损伤胸膜,如为多房性,可用手指轻柔分破。冲洗脓腔后,用盐水纱布或凡士林纱布填塞引流。术后禁食、输液、抗感染、及时更换敷料,明确食管破口愈合口,才可经口进食。

  (2)食管切开异物摘除:对巨大异物或食管镜下难以取出的异物,无食管穿孔或穿孔早期,可切开食管摘除异物。

  ①颈段食管异物:可采用前述之颈侧径路。进入食管间隙后由手指触摸到异物部位,将食管稍加游离后,切开食管,取出异物。缝合食管可分别缝合黏膜及肌层,或作全层缝合,最后用附近组织覆盖加强。切口冲洗和放置胶皮膜引流,逐层缝合。术后禁食、输液、抗生素防治感染,3~4天后,经口进流汁饮食,逐渐恢复正常饮食。

  ②胸段食管异物:上或中胸段食管异物可采用右后外侧剖胸径路,如异物已穿破食管可采用后外侧剖胸切口。进入胸腔后切开纵隔胸膜,用手指触摸食管,找到异物后,在异物部位食管缝牵引线2根,切开食管,取出异物,分层或全层缝合食管,用胸膜瓣或肋间肌瓣覆盖加强缝合口,冲洗胸腔后,放置胸腔闭式引流,逐层关胸。术后给予输液、禁食及抗感染治疗。

  (3)食管穿孔:异物引起食管穿孔甚为常见,在引起食管穿孔的原因中,异物仅次于医源性穿孔而居第2位,异物引起的食管穿孔多为尖锐异物,特别是异物吞入后强吞饭团企图迫使异物进入胃内容易引起的穿孔。引起食管穿孔可在吞入异物后即刻或延迟发生,有关治疗可参阅食管穿孔一节。

  (4)食管主动脉瘘:食管主动脉瘘是食管异物少见而最危险的并发症。一组1100例食管异物住院病例中,发生食管主动脉瘘者占2%。发生食管主动脉瘘的原因是由附近主动脉的异物直接穿破,亦可因感染累及。异物直接压迫主动脉壁,使主动脉壁肌层和弹力层破坏变薄,形成假性动脉瘤,如发生这类并发症,常因大出血死亡。综合报告国内主动脉瘘80多例,经手术治愈者仅3例,因而邻近主动脉的食管异物应得到高度重视。患者如有少量呕血,是为大出血的先兆,应积极抢救,在低温麻醉下作好阻断主动脉及左心转流的准备,一般采用左胸径路行瘘修补,血管移植或主动脉旁路手术。

  (二)预后

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